Кардиосклероз – это состояние, которое имеет массу этиологических факторов. Многие болезни приводят к гибели кардиомиоцитов, на месте которых образуется соединительная ткань. Замещение функциональной ткани на рубцовую приводит к нарушению работы сердца.
Кардиосклероз по МКБ-10 не относится к отдельному разделу, а рассматривается как исход ряда патологий. Среди них: ишемическая болезнь сердца (ИБС) I20-I25, миокардит I09 и I51, кардиомиопатии I42, травма сердца S26 и пр.
Что такое кардиосклероз?
Кардиосклерозом называют процесс, при котором функциональная ткань сердца (кардиомиоциты, клетки проводящей системы) по разным причинам замещаются соединительной тканью. Он необратимый и, как правило, является исходом какой-либо болезни или состояния.
Кардиосклероз становится причиной нарушений ритма в сердце и проводимости, приводит к развитию сердечной недостаточности. Нередко он становится главенствующим фактором при летальном исходе из-за длительно протекающих хронических заболеваний.
Само наличие кардиосклероза ведет к изменениям в оставшемся миокарде. Мышечные клетки гипертрофируются, пытаясь компенсировать функцию погибших кардиомиоцитов. Сочетание гипертрофии с рубцовыми изменениями приводит к кислородному голоданию сердечной мышцы и еще большему прогрессированию кардиосклероза. В итоге формируется порочный круг, который практически невозможно разорвать.
Виды и формы кардиосклероза
Единая общепринятая классификация отсутствует. С одной стороны, это состояние имеет несколько причин развития, с другой – сам по себе кардиосклероз крайне разнообразен по своей распространенности, локализации, развивающимся нарушениям. Все это делает систематизацию этой патологии крайне затруднительной.
По распространенности
В зависимости от распространенности выделяют три типа кардиосклероза.
Локальный
Образуется после инфаркта, миокардита, травм, операций и т.д. Участок рубцовой ткани четко отграничен от непораженного миокарда. Различают:
- Крупноочаговый. Обширный участок миокарда замещается рубцовой тканью. Несмотря на компенсаторную гипертрофию соседних участков сердечной мышцы, кардиосклероз все равно остается заметен на ЭКГ и УЗИ сердца.
- Мелкоочаговый. Участок рубцовой ткани незначителен и, как правило, при таком кардиосклерозе «закрывается» соседними гипертрофированными участками миокарда.
Диффузный
Практически все отделы миокарда содержат в себе мелкие участки рубцовой ткани. Как правило, диффузный кардиосклероз развивается при длительно протекающей ИБС на фоне хронической ишемии миокарда.
По локализации
Месторасположение рубца определяет дальнейшую клиническую картину и характер осложнений. В зависимости от локализации кардиосклероз бывает в области:
- предсердий (правое, левое предсердия);
- левого желудочка (передняя, боковая, задняя стенки);
- правого желудочка;
- межжелудочковой перегородки.
Опасность наличия кардиосклероза
На прогноз влияет как распространенность, так и локализация рубца. Наиболее опасен крупноочаговый кардиосклероз, который становится причиной смерти из-за целого ряда потенциальных осложнений:
- Аневризма сердца. Формируется после инфаркта передней стенки левого желудочка, может быть связана с окклюзией левой коронарной или передней межжелудочковой артерии. Аневризма становится источником тромбов, иногда приводит к разрыву стенки сердца.
- Сердечная недостаточность. Формируется в связи с неспособностью сердца выполнять свою насосную функцию. Застой крови по малому и большому кругу кровообращения приводит к необратимым изменениям внутренних органов.
- Нарушения сердечного ритма и проводимости. Являются факторами развития тромбоэмболических осложнений и сердечной недостаточности. Иногда сочетаются с потерей сознания, нарушением мозгового кровообращения.
Причины и факторы риска развития
Одним из важных критериев формы кардиосклероза является фактор, который стал причиной, вызвавшей появление рубцовой ткани. Учитывая ее, предполагают дальнейшее прогрессирование патологии и имеющихся нарушений.
Ишемическая болезнь сердца
Диагноз «ИБС. Кардиосклероз» является один из самых распространенных в медицинской практике. С одной стороны, этому способствует большое число случаев ишемической болезни сердца. С другой – «любовь» практикующих врачей к выставлению диагнозов на основании своих личных суждений, без инструментальных подтверждений.
На фоне ишемической болезни сердца могут сформироваться два типа кардиосклероза: локальный постинфарктный и диффузный атеросклеротический. Очень часто эти две формы сочетаются друг с другом. Постинфарктный кардиосклероз образуется на месте погибших кардиомиоцитов из-за окклюзии коронарной артерии или ее ветвей. Диффузный – формируется на протяжении нескольких лет, характеризуется вовлечением в процесс всего миокарда или большей его части.
Наличие постинфарктного кардиосклероза является гарантированным в случае перенесенного ранее инфаркта миокарда. Подтвердить его наличие можно при помощи ЭхоКГ или, с некоторыми поправками, ЭКГ.
Диффузный атеросклеротический атеросклероз выявляется благодаря косвенным признакам уже на довольно поздних стадиях либо при помощи ЭхоКГ (диффузный гипокинез миокарда), либо на ЭКГ (уменьшение вольтажа желудочковых комплексов, неспецифические изменения реполяризации, различные блокады). Более достоверным, но редко по-настоящему необходимым способом выявления этой формы кардиосклероза считается сцинтиграфия миокарда.
Миокардиты
Второй по частоте причиной формирования рубцовых изменений в миокарде после ИБС являются миокардиты. После перенесенного миокардита, как и после инфаркта, однозначно остается локальный кардиосклероз.
Сегодня частая причина воспаления сердечной мышцы – вирусные инфекции. Кроме них миокардит вызывают аутоиммунные заболевания (ревматизм и пр.), бактериальные инфекции (дифтерия и пр.), различные глисты, экзо- и эндотоксины, лекарственные препараты.
Постмиокардитический, он же миокардический, кардиосклероз отличается отсутствием склонности к прогрессированию и появлению в относительно молодом возрасте (до 30-40 лет). Кардиосклеротические изменения связаны с имевшим место воспалительным процессом и повреждением миокарда как непосредственно этиологическим фактором (токсины, инфекционные агенты), так и реакцией собственного организма (продукция факторов воспаления).
Операции на сердце
Хирургические вмешательства на сердце – вещь довольно редкая, несмотря на всю прогрессивность современной медицины. Помимо прочего, все чаще используется практика малоинвазивных вмешательств. Если раньше для протезирования клапана аорты требовалось проводить торакотомию, то сейчас это делают через небольшой прокол на шее (методика TAVR). Похожая практика становится все более популярной и в отношении митрального клапана.
Тем не менее торакотомические операции проводятся при врожденных и острых пороках, аневризмах сердца, ряде других случаев. После таких вмешательств на миокарде остается рубец. Он точно также приводит к аритмиям, ХСН и нарушениям проводимости, но с гораздо меньшей частотой, чем очаги постинфарктного или постмиокардитического кардиосклероза. Нередко все эти осложнения уже присутствуют еще до операции из-за имеющейся патологии.
Кардиомиопатии
Это группа заболеваний, характеризующаяся поражением миокарда без четко установленной причины. Некоторые из них (дилятационная кардиомиопатия) могут развиваться уже на фоне диффузного кардиосклероза. Такие, как гипертрофическая кардиомиопатия, сами по себе способствуют инфарктам, а некоторые способы их хирургического лечения связаны с целенаправленным формированием рубцовой ткани.
Травмы
Разрастание соединительной ткани и формирование рубца – важная стадия любого процесса заживления. Непосредственно травмы сердца встречаются довольно редко. Чаще всего они случаются при автомобильных авариях, реже – при ударах в перикардиальную область тупыми или острыми предметами.
Врожденный
Это крайне редкое состояние, которое бывает связано с системными коллагенозами или эндокардиальным фиброэластозом.
Для врожденных коллагенозов характерно нарушение структуры коллагена, связанное с различными генетическими аномалиями. К этой группе патологий относятся мукополисахаридозы, эластическая псевдоакантома, несовершенный остеогенез, синдром Марфана, синдром Стиклера, синдром Элерса-Данлоса. Некоторые из этих заболеваний сочетаются с врожденными пороками сердца.
Эндокардиальный фиброэластоз – патологическое увеличение толщины эндокарда. Он бывает первичным (сочетается с врожденными пороками сердца или генетическими аномалиями) и вторичным (развивается на фоне пороков, связанных с обструкцией выносящего тракта, внутриутробными инфекциями). Эндокардиальный фиброэластоз рассматривается как неспецифическая реакция эндокарда на кардиальный стресс.
Болезни Леви и Ленегра
При болезни Ленегра наблюдается изолированное поражение проводящей системы сердца. Атриовентрикулярный узел, пучок Гиса и его ножки замещаются соединительной тканью, что приводит к развитию нарушений проводимости. В случае с болезнью Ленегра коронарные артерии и сам миокард остаются непораженными, в процесс вовлекается исключительно проводящая система.
Болезнь Леви – изолированный фиброз межжелудочковой перегородки. Здесь уже присутствует привычные кардиосклеротические изменения с замещением кардиомиоцитов на клетки соединительной ткани. Сосуды сердца также не вовлекаются в процесс.
Причины развития болезней Леви и Ленегра до сих пор остаются невыясненн
ыми. Имеются данные о наследственной предрасположенности к их развитию.
Идиопатический
В случае с идиопатическим кардиосклерозом причину замещения функциональной ткани сердца на соединительную выявить не удается. Как правило, идиопатический кардиосклероз является «рабочим» диагнозом до установления точной причины процесса. Если невозможно по каким-либо причинам провести полноценное обследование, диагноз не меняется.
Симптомы кардиосклероза
Специфические симптомы кардиосклероза сердца отсутствуют. Нередко единственным признаком этого состояния является наличие хронической сердечной недостаточности (ХСН).
Для нее характерны следующие симптомы:
- Утомляемость при ранее хорошо переносимой физической нагрузке.
- Уменьшение объема физической активности.
- Одышка, возникающая во время физической нагрузки. Со временем она сохраняется и в состоянии покоя. Нередко сочетается с влажными хрипами, появлением жидкости в легких.
- Отеки нижних конечностей. Бледные, твердые, расположены в области голеностопного сустава. Чаще возникают к концу рабочего дня, но при более тяжелом состоянии могут сохранятся и в покое.
Нарушения ритма, помимо кардиосклероза, имеют множество причин. Лучше всего о наличии аритмии судить по суточному мониторированию ЭКГ (Холтеровское мониторирование). Субъективно перебои в работе сердца ощущаются как замирание в груди, сердцебиение, чувство «будто внутри что-то перевернулось». В более тяжелых ситуациях они сопровождаются слабостью, потерей сознания, падением артериального давления.
Нарушения проводимости выяляются только при помощи электрокардиографии. Лишь в тяжелых случаях, требующих постановки искусственного водителя ритма или кардиостимулятора, они иногда сопровождаются потерей сознания, слабостью, головокружением.
Гораздо более яркая симптоматика характерна для заболеваний, вызывающих развитие кардиосклероза, в частности для инфаркта и миокардита.
Развитию инфаркта миокарда (ИМ) нередко предшествует длительное наличие гипертонической болезни, иногда – стенокардии. Чаще заболевание развивается у мужчин, курильщиков, людей с избыточным весом. Для ИМ характерны пекущие, давящие, жгущие боли в области сердца, отдающие в левую руку, лопатку, нижнюю челюсть. Иногда болевой синдром может имитировать изжогу, гастрит, язву желудка, панкреатит, холецистит и прочие заболевания внутренних органов. Реже ИМ имитирует приступ бронхиальной астмы, протекает в виде аритмий или внезапной смерти.
Миокардит в легкой форме малосимптомен или вовсе бессимптомен. При средней и тяжелой степени тяжести могут возникать боли в области сердца. Для миокардита характерно повышение температуры, слабость, утомляемость, общая интоксикация. Довольно часто развиваются различные нарушения ритма, особенно по типу пароксизмальных тахикардий.
Диагностика
Наиболее широко для выявления кардиосклероза и оценки его характеристик используется ЭхоКГ. При помощи ультразвукового метода получается информация касательно локализации и размеров рубца. Определяется насосная функция сердца, что необходимо для выявления ХСН. Крайне важно обнаружение аневризм и присутствие в них скопления тромботических масс.
Регистрация электрокардиограммы позволяет в некоторых случаях определить наличие рубцовых изменений в миокарде. По своей точности ЭКГ в этом вопросе уступает ЭхоКГ. Электрокардиография позволяет определить наличие аритмий и нарушений проводимости.
В редких случаях помочь в диагностике может сцинтиграфия миокарда. Однако эта методика требует наличия дорогостоящего оборудования, а в отношении кардиосклероза не дает каких-либо принципиально новых данных. Все это делает ее нерациональной для рутинного использования. Чаще всего сцинтиграфия применяется с целью диагностики миокардитов.
МРТ и КТ сердца с контрастированием или без такового более доступны чем сцинтиграфия, однако, по степени своей информативности в отношении кардиосклероза практически ничем не отличаются от ЭхоКГ.
Коронарография необходима для оценки степени проходимости коронарных артерий. Для выявления очагов кардиосклероза она не используется.
Таким образом, наиболее информативным и доступным методом диагностики является ЭхоКГ. ЭКГ также может дать дополнительную информацию. Эти два способа инструментального исследования, особенно в сочетании с нагрузочными тестами, Холтеровским мониторированием обеспечивают доступ ко всем необходимым данным.
Лечение кардиосклероза
Какое-либо лечение непосредственно кардиосклероза не представляется возможным. Рубец в миокарде не склонен к уменьшению с течением времени. Медикаментозная терапия способна только улучшить состояние оставшейся сердечной мышцы и предотвратить всевозможные осложнения. В отдельных случаях прибегают к хирургическим вмешательствам.
Немедикаментозная терапия
Основу немедикаментозной терапии составляет соблюдение правил здорового образа жизни. Для этого необходимо:
- Отказаться от вредных привычек. Курение и алкоголизм – одни из наиболее опасных факторов, негативно влияющих на состояние миокарда. Еще более негативно они будут сказываться на уже пораженном сердце.
- Правильное питание. Диета должна состоять из нежирной несоленой пищи. Следует отказаться от жирных, жареных продуктов, любых блюд с большим содержанием поваренной соли. Общепризнанной является средиземноморская диета, которая состоит из большого количества свежих овощей и фруктов, умеренного количества блюд из зерновых культур. Предпочтение отдается рыбе, птице и молочной продукции, а не животному мясу. Вместо подсолнечного используется оливковое масло.
- Вести активный образ жизни. Необязательно делать специальные упражнения. Физическая нагрузка должна быть умеренной, но не менее 150 минут в неделю. Прекрасно подойдет плавание, прогулки в умеренном темпе. От бега, тяжелых видов атлетики стоит отказаться.
Лекарственные средства
Медикаментозная терапия направлена на борьбу с осложнениями кардиосклероза и предотвращение ухудшения состояния. На сегодня единственный препарат для улучшения питания сердечной мышцы, который имеет под собой достаточную доказательную базу, – триметазидин.
Другие группы лекарств необходимы для борьбы с возможными осложнениями:
- ХСН. Для устранения отеков применяются диуретики (индапамид, гипохлортиазид, фуросемид и пр.). Для улучшения состояния миокарда и замедления прогрессирования используются ингибиторы АПФ (лизиноприл, периндоприл, эналаприл) или сартаны (валсартан, кандесартан и пр.) и β-адреноблокаторы (бисопролол, небиволол). Хорошие эффекты показывает α,β-адреноблокатор карведилол. При высоких степенях ХСН применяется дигоксин.
- Нарушения ритма. Наиболее эффективный антиаритмический препарат на сегодня – амиодарон. Помимо него, могут применяться β-адреноблокаторы, некоторые антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем и др.). В составе неотложной помощи используются лидокаин, новокаинамид.
Хирургическое лечение
К оперативным вмешательствам прибегают в исключительных случаях. При значительной степени ХСН возможна постановка кардиостимулятора. Нарушения ритма и проводимости требуют использования искусственного водителя ритма. В случае наличия показаний при аневризме сердца возможно ее иссечение.
Народные способы лечения
Среди народных средств при кардиосклерозе могут помочь различные сборы и растения, способствующие выведению жидкости из организма:
- листья толокнянки;
- корень солодки;
- плоды можжевельника.
Смешайте все эти высушенные и измельченные растения в равной пропорции. 1 ст. л. залейте 200 мл кипятка и поставьте на водяную баню на полчаса. Процедите, отожмите сырье и разбавьте водой до 200 мл. Принимать по 50 мл до 4 раз в день перед едой.
Осложнения
Самое частое последствие кардиосклероза – хроническая сердечная недостаточность. Сердце перестает справляться со своей насосной функцией, вследствие чего пациент теряет возможность к полноценной физической активности, подвержен риску инфекций дыхательных путей, нарушению функции печени.
Нарушения ритма и проводимости могут приводить к тромбоэмболическим осложнениям (инфаркты, инсульты), ХСН, летальным исходам.
Формирование аневризмы существенно повышает риск тромбоэмбоилчсеких осложнений, разрыва сердца.
Профилактика и прогноз при кардиосклерозе
Специфическая профилактика развития кардиосклероза отсутствует. Все мероприятия сводятся к предотвращению развития миокардитов (своевременное прохождение прививок, полноценное лечение инфекционных заболеваний) и ишемической болезни сердца (отказ от курения, контроль уровня липидов крови, активный образ жизни, лечение артериальной гипертензии).
Прогноз при кардиосклерозе во многом зависит от его этиологии и степени выраженности. Группа инвалидности присваивается в случае ограничения жизнедеятельности, физической активности или профессиональной деятельности. Как правило, это связано с развитием ХСН или аритмий. При формировании кардиосклероза в молодом возрасте служба в армии противопоказана.
