Аневризма сердца и ее последствия

Если человек все время чувствует усталость, жалуется на сухой кашель или отеки конечностей, необязательно причина кроется в переутомлении или простуде. Подобные проявления могут означать, что у пациента аневризма сердца: это заболевание, чаще всего возникающее после инфаркта (даже перенесенного на ногах). Симптомы, разновидности АС могут быть совершенно разными. Лишь детально ознакомившись с ними, можно с помощью врача подобрать адекватное и результативное лечение.

Что такое аневризма сердца

Болезнь имеет свой код по МКБ-10 (I25.3) и является довольно опасным дефектом. Он выражается в появлении ослабленного участка на стенке сердечной мышцы или перегородке между ее камерами. Из-за перерождения упругой мышечной ткани в жесткую соединительную, под давлением крови данный участок выпячивается наружу и провисает. Аневризма может поочередно выбухать и западать – это зависит от фазы сердечного цикла (сокращения или расслабления).

Размеры полости колеблятся от 1 до 20 см: с одной стороны она сообщается с сердцем, а с трех других окружена собственными стенками, неспособными сокращаться из-за жесткой структуры. Патология развивается при остром или хроническом дефиците кислорода, врожденной слабости стенок, нарушении сократительной функции главного органа.

Классификация АС

Сердечные аневризмы делят на группы согласно различным критериям. Классификация позволяет упростить диагностику и быстрее подобрать адекватное лечение.

По времени возникновения

Этот критерий учитывают при аневризме сердца, образовавшейся после инфаркта, поскольку по нему можно дать прогноз дальнейшего развития заболевания.

Бывают:

• Острая. Возникает в первые 14 дней после приступа. При незначительном выбухании может не прогрессировать, а выравниваться по мере формирования рубцовой ткани. Если выпячивание мешковидное, появилось в первые дни после инфаркта, оно может разорваться еще до образования рубца, а в лучшем случае – перейти в подострую форму.

  

• Подострая. Обнаруживается через 3-8 недель после приступа. Поскольку рубец уже прочный, угроза разрыва или быстрого роста АС мала, но в мешочке могут появиться тромбы.
• Хроническая. Диагноз ставят через пару месяцев после инфаркта при наличии плотного рубца. Под давлением крови аневризма слегка растягивается и незначительно увеличивается, а рвется очень редко. Возможны тромбы или аритмия.

По месту возникновения

Самый уязвимый для выпячивания участок – стенка левого желудочка (ЛЖ), самой нагруженной камеры сердца, постоянно нуждающейся в кислороде. Места локализации аневризмы – передняя стенка, верхушка, гораздо реже страдает задняя стенка. Если очаг некроза – межжелудочковая перегородка (МЖП), то она вся смещается в сторону правого отдела, провоцируя выраженную сердечную недостаточность.

Иногда происходит выпячивание межпредсердной перегородки. Такой дефект считается патологией лишь в том случае, если смещение превышает 10 мм и комбинируется с пролапсом митрального клапана. Подобная аномалия фиксируется крайне редко. В основном аневризма МПП сердца является бессимптомной и требует лишь контрольных осмотров у врача.

По размеру

Небольшие АС практически не выходят за пределы рубца, становясь заметными только в фазе систолы. Средние аневризмы достигают нескольких сантиметров, находясь в пределах перикарда (сердечной сумки). Гигантские дефекты (размером с левый желудочек) существенно меняют площадь и конфигурацию сердца.

По форме

Этот критерий говорит о темпах роста и позволяет прогнозировать ход болезни. Форма определяется с помощью ЭхоКГ или во время операции.

Выделяют следующие виды:

• Диффузная. Небольшое плоское образование, обычно возникает после обширного инфаркта и локализуется на передней стенке ЛЖ. Такой вид АС редко разрывается, не способствует росту тромбов, но грозит левосторонней сердечной недостаточностью и последующим ростом.
• Мешковидная. Сильно выпирает над стенкой или перегородкой, в полости застаивается кровь, формируются тромбы, велика вероятность разрыва.
• Грибовидная. Состоит из небольших отмерших или зарубцевавшихся участков. Имеет узкое устье и большую полость, из-за давления стенки образования сильно истончаются и могут разорваться.
• Аневризма в аневризме. Диффузное или мешковидное выпячивание возникает на стенке уже сформировавшейся полости. Наиболее высок риск разрыва.

В зависимости от степени перерождения ткани различают мышечные, фиброзные, фиброзно-мышечные АС.

Причины аневризмы

В большинстве случаев выпячивание стенки или перегородки сердца является осложнением инфаркта миокарда, особенно вероятным при его развитии в левом желудочке. Деформации могут быть замечены уже при рождении, проявляться на фоне травм и различных заболеваний. В поисках ответа на вопрос – отчего возникает аневризма сердца у детей и взрослых, стоит обратить внимание на следующие причины.

1. Врожденная слабость структурных тканей сердца

Она закладывается во внутриутробном периоде из-за патологического формирования миокарда у плода. Аномальные участки на мышечном слое появляются, если в период ожидания ребенка будущая мать употребляет алкоголь, продолжает курить, лечится запрещенными для беременных медикаментами, переболела гриппом, краснухой, корью.

2. Инфаркт миокарда

Он представляет собой острое состояние, выражающееся в отмирании различных по размеру участков сердечной мышцы. Причиной становится спазм артерии, соединенной с данным участком, из-за перекрытия просвета сосуда более чем на 75% сгустком крови или жировой бляшкой. Отмершая мышечная ткань замещается менее упругой рубцовой: она растягивается под напором крови и выгибается, образуя специфическую выпуклость. Постинфарктная аневризма обычно локализуется в левом желудочке (там кровяное давление наивысшее), отличается крупными размерами (диаметр не менее 5 см), склонна к прогрессированию в плане габаритов и опасна разрывом.

3. Инфекционные и токсические миокардиты

Болезнетворные вирусы и бактерии не являются прямой причиной аневризмы, но они вырабатывают токсины и отходы жизнедеятельности, вызывающие миокардит – воспаление сердечной мышцы. В результате клетки миокарда могут погибать, а на их месте образуется рубец и, нередко, аневризма.

Больше других грозят появлением вторичного миокардита инфекционные заболевания, вызванные такими патогенными микроорганизмами:

• стрептококком;

  

• дифтерийной палочкой;
• вирусами гриппа;
• грибами кандида;
• энтеровирусами Коксаки;
• вирусом Эпштейн-Барра.

4. Под действием различных токсинов

Для чувствительной мышечной ткани особенно опасны следующие вещества:

• этиловый спирт;
• высокая концентрация гормонов щитовидной железы;
• повышенный уровень мочевой кислоты в крови (признак подагры или почечных болезней);
• вещества, вызывающие аллергию в случае их индивидуальной непереносимости, – анестезирующие растворы, сыворотки, вакцины, антибиотики, яды жалящих насекомых.

5. Аневризмы травматического происхождения

Травмы бывают закрытыми (при ударе в грудь тупым предметом) и открытыми. Например, когда острый предмет проделывает отверстие в грудине и напрямую ранит сердце. Отдельным подвидом является повреждение сердечной мышцы во время проведения операций. В каждом случае механизм развития аневризмы имеет свои нюансы:

• При открытой травме зона ранения рубцуется, позже тут выпячивается аневризма. Если травма представляет собой небольшое отверстие, патология развивается несколько иначе. С каждым сокращением сердечной мышцы через отверстие выбрасывается немного крови во внешнюю оболочку (перикард). Постепенно дефект зарастает соединительной тканью, формируя своеобразный карман, наполненный кровью – он называется ложной аневризмой.
• При хирургическом вмешательстве в случае порока сердца врач накладывает швы. Если заживление идет в благоприятных условиях, рубец получается тонкий и не создает препятствий для сердечных сокращений. Если в реабилитационном периоде отмечается тахикардия или нарастает давление внутри желудочка, шрам становится более крупным и рельефным, выпячивается под давлением крови – в этом месте формируется аневризма.
• При закрытой травме биологическая жидкость из сосудов попадает внутрь сдавленной от ушиба сердечной ткани, пропитывает и воспаляет ее. Далее развивается миокардит, последствием которого становится аневризма.

6. Поражение ионизирующими лучами

В случае проведения радиотерапии при онкозаболеваниях органов грудной клетки лучи могут попасть на сердце и спровоцировать воспалительный процесс с дальнейшим рубцеванием и выпячиванием. Такая аневризма характеризуется очень медленным прогрессированием.

7. Системные заболевания

Клетки сердца повреждаются под действием собственных антител при сбоях в работе иммунной системы. Подобные явления свойственны для дерматомиозита, красной волчанки, ревматизма и носят хронический характер. Лечение миокардита в данной ситуации обычно направлено на предотвращение аневризмы, так как лечить системное заболевание очень сложно.

Если причина провисания тканей сердечной мышцы неясна, болезнь называют идиопатическим кардиосклерозом. Для него характерно постепенное перерождение кардиомицитов в волокна соединительной ткани. Постепенно стенки сердца теряют упругость, в зрелом возрасте это нередко приводит к левожелудочковой аневризме.

Симптомы

Поводом для проведения диагностического обследования является наличие предрасположенности к АС – произошедший инфаркт, врожденные пороки строения сердечной мышцы, перенесенные инфекционные заболевания, травмы грудной клетки. Каждая разновидность аневризмы имеет свои клинические проявления, указанные в таблице ниже.

Таблица 1. Симптомы аневризмы сердца

Вид патологии	Симптомы	Результаты прослушивания, ЭКГ
АС стенки левого желудочка	Тяжелое, клокочущее дыхание, приступы удушья, выделение пенистой мокроты розового оттенка. Постоянная физическая слабость, быстрая утомляемость при физической нагрузке. Бледная кожа. Замерзание конечностей, ощущение «мурашек» на теле. Приступообразные тупые боли за грудиной или слева. Неритмичное, ускоренное или замедленное сокращение сердца, стенокардия. Отечность ног, набухание шейных вен, увеличение объема печени, асцит (брюшная водянка).	Пульсация: на верхушке сердца – сильная, на лучевых артериях – слабая, иногда прекардиальная. Ощущается добавочный пульс в 3-4 подреберье. Шумы: систолический, шум от трения перикарда. Возможен систоло-диастолический «писк» или ритм галопа.
АС межжелудочковой перегородки	Отечность ног и лица, низкое артериальное давление, стенокардия, боли в правом подреберье. Увеличенная печень, асцит.	Грубый пансистолический шум. По ЭКГ определяется блокада правой ножки пучка Гиса.
АС межпредсердной перегородки	Регулярный сухой кашель без повышения температуры и першения в горле. Общая слабость, утомляемость, повышенная потливость. Одышка в покое, при нагрузке – усиливается. Головные боли.

Важно: Сама аневризма не болит, так как состоит из соединительных волокон, в которых нет нервных окончаний. Чаще всего боль возникает из-за перегрузки миокарда дополнительным объемом крови, собирающейся в патологической полости.

Особенности аневризмы у детей

Патология, обнаруженная у младенцев от рождения и до года, чаще всего бывает получена по наследству и развивается еще в дородовой период. Неправильное строение сердечной мышцы передается детям от родителей, бабушек и дедушек. Иногда проблема выявляется у плода уже во время планового УЗИ беременной.

Бывает, что аневризма сердца у ребенка в младенческом возрасте появляется не с самого рождения. Из-за генетически обусловленной слабости стенок сердца они выпячиваются, когда грудничок тужится во время плача или при запорах.

Ненаследственное заболевание у ребенка до года может возникать как осложнение после инфекции, перенесенной во время беременности, или в результате приема противопоказанных будущим матерям медикаментов. Дефект чаще всего образуется в межпредсердной перегородке. У годовалых и более старших детей аневризма зачастую становится последствием инфекционного миокардита.

Симптоматика у детей

Аневризма сердца у новорожденных при небольших размерах (10-15 мм) определяется лишь по слегка синеватым губам и бледной коже. Другие возможные признаки – срыгивание, пониженный аппетит, систематические респираторные заболевания. В возрасте 2-3 лет становится заметным отставание в физическом и психическом развитии, далее появляется утомляемость, возможны патологии в развитии наружных половых органов. У ребенка с аневризмой до 15 мм после 7 лет при аускультации (прослушивании) педиатр фиксирует специфический шум – он усиливается при выполнении приседания. Диагноз подтверждается на УЗИ. Для профилактики желательно обследовать ребенка в 3-месячном возрасте путем проведения ЭхоКГ.

Детям рекомендована хирургическая операция по удалению аневризмы. Если «кармашек» растет постепенно, без резкого увеличения размеров и опасной аритмии, оперативное вмешательство проводится после того, как ребенку исполнится год.

Методы диагностики

Первичный осмотр пациента чаще всего проводит терапевт (особенно при отсутствии болей в сердце). При физикальном обследовании обязательно осуществляются такие процедуры:

• пальпация – АС почти всегда прощупывается пальцами, поскольку локализуется вблизи передней стенки грудной клетки; проводя процедуру, врач ощущает разницу между пульсацией здорового и поврежденного миокарда (симптом коромысла);

  

• перкуссия – методом простукивания с помощью пальца определяются границы сердца (в зоне аневризмы контуры искажаются, звук получается глухим);
• аускультация – при прослушивании стетоскопом выявляются шумы, перечисленные в симптоматике, и пульсация в контрольных участках;
• измерение артериального давления – от него зависит прогноз болезни.

Инструментальная диагностика

Если в процессе осмотра возникло подозрение на АС, доктор назначает проведение исследования с помощью медицинского оборудования.

1. Электрокардиография

С помощью ЭКГ можно установить не только факт наличия аневризмы, но и место ее локализации. К примеру, о постинфарктной АС сигнализируют такие признаки:

• отсутствует обычная динамика течения инфаркта, кардиограмма как бы останавливается на одном из этапов;
• резкое повышение сегмента ST – это заметно в грудных отведениях V₂– V₄, и похоже на острую фазу инфаркта;
• высокая ЧСС – на электрокардиограмме она подтверждается увеличенным числом сердечных комплексов на единичных отрезках времени;
• отсутствие впадины Т – этот симптом встречается реже.

  

Диагноз подтверждается при наличии указанных признаков через 1,5-2 декады после инфаркта. Если изменения ЭКГ остаются дольше 1,5 месяцев, это указывает на более серьезное заболевание такое, как хроническая аневризма сердца.

2. Эхокардиография (УЗИ)

С помощью современной установки, оснащенной двумя датчиками, можно осуществить наиболее точную диагностику и увидеть сердце в движении. ЭхоКГ позволяет обнаружить выпячивание сердечной стенки, рассчитать ее толщину, определить площадь и структуру аневризмы, увидеть тромбы, выявить кровь в перикарде, установить направление и скорость движения крови в камерах сердца.

3. ПЭТ-сцинтиграфия

Дорогостоящее исследование миокарда, проводимое путем введения в кровь изотопа таллия ²⁰¹: он накапливается кардиомицитами в зонах нормального кровоснабжения и не поступает в ткань аневризмы. При сканировании сердца получается контрастная картина, на которой легко заметить область поражения сердечной мышцы.

4. Рентгенография

Она показана лишь в том случае, если нет технических возможностей для проведения более эффективного исследования. На снимке можно обнаружить контуры сердца и крупные АС (мелкие дефекты не фиксируются). Кроме патологического увеличения сердечной мышцы, рентген помогает выявить застой крови в малом круге кровообращения.

Для уточнения диагноза возможно проведение и других обследований:

• МСКТ либо МРТ – сканирования радиоволнами или рентгеновскими лучами;
• вентрикулографии – рентгена желудочков с введением контрастных веществ;
• зондирования камер сердца с помощью специального катетера;
• ЭФИ – электрофизиологического исследования;
• коронарографии – рентгеноскопии артерий с целью выявления болезни (аневризма сосудов сердца: о ней может свидетельствовать ухудшение кровотока из-за сужения просвета, связанного с выпячиванием сосудистых стенок).

  

Параллельно больному рекомендуют сдать анализ крови на маркеры некроза (они выявляются при инфаркте миокарда), общий анализ мочи для определения сопутствующих болезней.

Методы лечения сердечной аневризмы

Пациентов интересует, обязательно ли нужно проводить удаление аневризмы, насколько она опасна? Кардиологи рекомендуют консервативное лечение, если риск неблагоприятного исхода слишком велик либо хирургическое вмешательство временно нецелесообразно. В большинстве случаев после предварительной терапии проводят операцию (строго по показаниям).

Медикаментозная терапия

Поддерживающее медикаментозное лечение и регулярные осмотры врача применяют в следующих случаях:

• в предоперационный период;
• при плоской диффузной АС, несклонной к разрывам;
• если аневризма не увеличивается в размерах, а тромбы в ней не обнаружены;
• если грудничку еще нет годика;
• при наличии противопоказаний (к примеру, аллергии на наркоз, тяжелой митральной недостаточности, возраст старше 65 лет) – при этих условиях возможна пожизненная терапия.

Цели безоперационного лечения – уменьшить нагрузку на камеру, в которой сформировалась аневризма, и предупредить образование тромбов. Для этого назначают несколько групп препаратов:

• Бета-адреноблокаторы («Анаприлин», «Бисопролол», «Небиволол», «Пропранолол»). Они нормализуют сердечный ритм, уменьшают силу сокращений сердца за счет снижения восприимчивости кардиомицитов к импульсам возбуждения.
• Тромболитики («Эминаза», «Фибринолизин», «Альтеплаза»). Они препятствуют слипанию тромбоцитов и разжижают кровь.
• Диуретики («Торасемид», «Спиронолактон», «Фуросемид», «Индапамид»). Это мочегонные средства, выводящие из организма избыточную жидкость, и, тем самым, снижающие АД (оно может спровоцировать разрыв аневризмы).
• Нитраты («Нитроглицерин», «Молсидомин», «Изосорбида динитрат»). Их часто назначают при стенокардии – для расширения коронарных сосудов, питающих миокард, предупреждения сердечной недостаточности. Нельзя принимать при низком АД и пульсе.

Важно: Выбор лекарства из каждой группы и его дозировка – прерогатива врача. Всё зависит от индивидуальных (в том числе возрастных) особенностей пациента.

Хирургическая коррекция

Основной и наиболее результативный метод лечения аневризмы в то же время довольно опасный. Поскольку вероятность летальности в ходе вмешательства составляет 5-10%, при бессимптомной АС левого желудочка врачи рекомендуют лечить ее консервативным путем.

Показания к проведению операции по удалению дефекта таковы:

• опасные клинические проявления, обусловленные прогрессированием сердечной недостаточности;
• тяжелая аритмия, неподдающаяся медикаментозному лечению;
• тромбообразование – особенно повторные тромбоэмболии (отрывы сгустков);
• акинетическая аневризма – при ее наличии конечно-систолический индекс составляет более 80 мл/м2, а конечно-диастолический превышает 120 мл/м2;
• мешковидная и грибовидная формы АС – они особенно склонны к деструкции;
• ложные аневризмы – по сути, это неполные разрывы, способные привести к обильному кровотечению и требующие срочного хирургического вмешательства;
• разрыв – крайняя степень развития аневризмы, сопровождающаяся потерей крови и прекращением ее подачи в аорту (организм перестает снабжаться кислородом и может быстро погибнуть).

  

Аневризма с описанной симптоматикой негативно влияет на качество жизни больного, приводит к глобальным нарушениям в функционировании сердечно-сосудистой системы и смерти (ее риск в 5-7 раз выше, чем при бессимптомной АС), порой наступают ситуации, когда требуется неотложная помощь.

Виды операций

Хирургия предлагает различные способы лечения аневризмы – от поддерживающей коррекции до радикального удаления. Основные виды операций таковы:

1. Армирование стенки аневризмы собственными тканями

Применяется при небольших диффузных АС. Для укрепления стенок используют заплаты из кожи, участка грудной мышцы, большой сальник.

2. Зашивание аневризмы внутрь сердца

Этот способ помогает устранить парадоксальную пульсацию, он эффективен при мешковидной АС небольших размеров, несклонной к тромбообразованию. Погружают мешочек в сердце посредством диафрагмальной заплаты на ножке с крупным кровеносным сосудом. Со временем лоскут прирастает к миокарду и удерживает аневризму от выпячивания.

3. Резекция

Малые мешковидные АС допускается удалять закрытым способом. Сначала разрезают ткань стенки, струей крови вымывают внутренние тромбы. Затем основание мешочка зажимают клеммами и иссекают дефект. Недостатком способа считается угроза артериальной тромбоэмболии.

Более эффективным является открытое удаление аневризмы, проводимое с подключением к аппарату искусственного кровообращения. Хирург вскрывает грудную клетку, проводит резекцию АС и пристеночных тромбов, проверяет состояние всех отделов сердца, клапанов, коронарных сосудов. При нарушениях коронарного кровотока выполняется также шунтирование сосудов.

При открытых операциях применяют различные виды пластики:

• линейную – в месте удаления накладывают двухрядный линейный шов;
• кисетную – вскрытие небольшой аневризмы завершают наложением кисетного шва и его утягиванием;
• циркулярная – место разреза закрывают заплатой из синтетического материала;
• с помощью внутрижелудочкового баллона;
• эндовентрикулярная – чтобы сохранить объем желудочка, лоскут помещают внутрь аневризмы, которую сшивают над ним.

В большинстве случаев после удаления дефекта состояние пациента улучшается, а медикаментозная терапия становится более эффективной.

Осложнения заболевания

Если лечение аневризмы сердца не проводится, последствия могут быть весьма серьезными:

1. Тромбозы. Они происходят из-за отрыва сгустков крови, накапливающихся в патологическом «кармане». Отлетевшие тромбы способны перекрыть просветы сосудов конечностей, головы и плечевого пояса, внутренних органов. Поэтому результатом прогрессирования аневризмы могут стать:

• инсульт головного мозга;
• инфаркт почки;
• тромбоэмболия ветвей легочной артерии;
• гангрены (чаще всего ног);
• мезентериальный тромбоз (кровяной сгусток перекрывает сосуды кишечника, что заканчивается его гибелью);
• повторный инфаркт миокарда.

2. Разрыв выпяченной стенки. Это осложнение может развиться в постинфарктный период – на 2-9-й день после отмирания пострадавшего участка сердца. Вот характерные симптомы разрыва аневризмы:

• бледность кожных покровов с дальнейшим посинением;
• хриплое, шумное, неглубокое дыхание;
• холодный пот;
• пульсация вен шеи;
• обморок.

При разрыве большой по размеру аневризмы пациенту грозит летальный исход в течение нескольких минут.

3. Нарушение сердечного ритма. Аритмия становится причиной кислородного голодания жизненно важных органов.
4. Левожелудочковая сердечная недостаточность. Ее признаками являются бледность, слабость, холодобоязнь, головокружение. Позже добавляются респираторные симптомы (кашель, одышка), отекают ноги.

Важно: При АС возможны также послеоперационные осложнения: скопление крови в перикарде, развитие сердечной недостаточности, нарушения сердечного ритма, формирование тромбов. Даже при условии четко выполненной операции не исключен летальный исход.

Профилактика

Чтобы не допустить ухудшения здоровья при аневризме и избежать инвалидности, стоит прислушаться к рекомендациям медиков. Итак, при диагностированной АС желательно соблюдать ряд правил:

• вести здоровый образ жизни;
• не пересаливать пищу, исключить из рациона острые блюда;
• меньше есть выпечки и жирного мяса;
• не употреблять крепкий кофе и чай;
• ввести в ежедневное меню свежие фрукты и овощи;
• избегать тяжелого физического труда;
• не заниматься активными видами спорта.

Регулярно следует показываться к лечащему врачу, следить за давлением и сердцебиением, обращать внимание на другие неблагоприятные симптомы.

Прогноз

Часто спрашивают: сколько живут пациенты при аневризме сердца? В целом, без операции прогноз считается неблагоприятным. Это объясняется риском опасных для жизни осложнений, постепенным ростом аневризмы, меняющей размеры сердца и способствующей функциональным нарушениям его деятельности. При врожденной и постоянно прогрессирующей АС человеку в лучшем случае грозит инвалидность после 45-50 лет, а в худшем – смерть примерно в том же возрасте. Даже при отсутствии осложнений значительно ухудшается качество жизни: требуется постоянный прием лекарств, ограничение физических нагрузок, диета; беспокоят регулярные боли в сердце и высокая ЧСС.

Проведение операции улучшает перспективу нормальной жизни, поскольку корректируется состояние сердечной стенки, налаживается работа главного органа. Риск хирургического вмешательства оценивает врач, учитывая все показания и противопоказания для больного. Лишь после всестороннего анализа можно дать окончательный прогноз.