Фибрилляция и трепетание желудочков лежат в основе внезапной сердечной смерти пациента и всегда требуют неотложных мероприятий. Фибрилляция желудочков – это особое пограничное состояние, когда нарушается нормальная сократительная деятельность миокарда и желудочки не справляются со своими функциями. Среди причин гибели пациентов на долю фибрилляции желудочков приходится 75%. Механизм фибрилляции характеризуется некоординированным, беспорядочным сокращением желудочков, хаотичным движением возбуждающей волны, цельная, слаженная деятельность нарушается, желудочки не в состоянии выталкивать кровь в аорту. Для данной патологии код по МКБ-10 — I49.0
Особенности ФЖ
Трепетание желудочков отличается от фибрилляции присутствием координированных сокращений, однако их высокая частота (250 – 300 в минуту) также не позволяет осуществить систолический выброс. Чаще всего трепетание трансформируется в фибрилляцию, в редких случаях – в нормальный синусовый ритм. Для сравнения, фибрилляция желудочков сердца характеризуется еще большим количеством беспорядочных сокращений, ЧСС достигает до 450 в минуту.
Предварительно диагностировать признаки фибрилляции желудочков можно, если пациент внезапно теряет сознание, у него не прощупывается пульс, отсутствует артериальное давление и сердечная деятельность. При неоказании помощи развиваются судороги, после, в результате гипоксии отмирает мозг, что приводит к смерти. Клинически подтвердить диагноз можно только по результатам ЭКГ. Фибрилляция желудочков на ЭКГ выглядит как ряд хаотичных, беспорядочных волн, без возможности определения каких-либо зубцов или интервалов.
При фибрилляции желудочков требуемая неотложная помощь заключается в проведении срочной сердечно-легочной реанимации или кардиоверсии. Интересно, что среди реанимированных пациентов в 75% случаев выявляются заболевания коронарных артерий, у 25-30% — трансмуральный инфаркт. Если человек не страдает ишемической болезнью сердца, у него сохраняется высокий риск повторного приступа, а у тех, кто перенес фибрилляцию на фоне инфаркта, эта цифра составляет всего 2% в течение первого года.
Проведение кардиоверсии успешно после перенесенного инфаркта в том случае, если он не сопровождается сердечной недостаточностью или шоком. Если же у пациента есть сопутствующие тяжелые сердечные патологии, успех кардиоверсии снижается с 95% до 30%.
Основные причины состояния
Причины фибрилляции желудочков условно можно разделить на кардиальные, т. е. связанные с какими-то сердечными заболеваниями и экстракардиальные.
Кардиальные причины
- Ишемическая болезнь сердца.
- Инфаркт и первые 12 часов после него.
- Гипертрофическая кардиомиопатия.
- Дилатационная кардиомиопатия.
- Кардиомиопатия, которая развилась на фоне саркаидоза.
- Желудочковая тахикардия.
- Врожденный или приобретенный аортальный стеноз.
- Синдром Бругада.
- Гиперкальциемия.
- Гипокалиемия.
Экстракардиальные причины
Такие причины фибрилляции встречаются гораздо реже, но тем не менее имеют место. Вот они:
- Шок после удара током.
- Травмы.
- Ожоги.
- Кровотечения.
- Отравление гликозидами, барбитуратами.
- Гипотермия.
- Гипоксия.
- Ацидоз.
- Кардиоверсия или коронарная ангиография.
- Непереносимость некоторых медикаментов.
Симптомы фибриляции
Клиническая картина состояния немного вариабельна в зависимости от того, у кого она возникает. Здесь имеют место следующие различия — отсутствие каких-либо патологий кровообращения при болезнях миокарда и тяжесть состояния пациента с хроническими сердечными патологиями.
Первично протекающей считается фибрилляция желудочков (ФЖ), возникшая у пациента без выявленных нарушений кровообращения. Предшествовать состоянию может желудочковая тахикардия или частые групповые и множественные экстрасистолы.
Начало приступа всегда бурное. Первый симптом – резкая слабость и головокружение, которое нарастает стремительно и в течение 20 секунд приводит к потере сознания. Следом развиваются судороги, происходит непроизвольное мочеиспускание. Кожные покровы, слизистые оболочки приобретают характерную бледную окраску.
У больного нарушается дыхание, вплоть до его остановки (апноэ), отсутствует реакция зрачков на свет, невозможно выслушать тоны сердца или прощупать пульс, артериальное давление отсутствует. Через несколько секунд наступает смерть.
Вторично протекающая форма ФЖ развивается у тяжелых хронических пациентов, имеющих застой в легких. Симптоматическая картина сходна с клиникой кардиогенного шока. Пациент резко синеет или бледнеет, теряет сознание. Кожные покровы покрываются холодным липким потом, развивается олигурия. Если апноэ не наступило мгновенно, дыхание характеризуется обилием влажных клокочущих хрипов, после пропадает. Далее клиническая картина развивается так же, как и при первично протекающей форме.
Важно: Если в течение 4 минут после фибрилляции желудочков сердечная и дыхательная деятельность не восстановлены, проведенное лечение считается неэффективным. В центральной нервной системе происходят необратимые изменения, наступает летальный исход.
Классификация
Если классифицировать ФЖ по отношению к перенесенному инфаркту миокарда, ее можно разделить на следующие виды:
- Первичная ФЖ. Развивается в первые – вторые сутки после инфаркта. Около 60% первичной ФЖ отмечается в первые 4 часа после некроза, остальные случаи приходятся на 12 – часовой промежуток. Первичная ФЖ характерна самым высоким процентом летальности.
- Вторичная ФЖ. Развивается при недостаточности ЛЖ и кардиогенном коллапсе.
- Поздняя ФЖ. Состояние развивается, когда после перенесенного инфаркта уже прошло от 2 суток. Чаще фибрилляция (мерцание) желудочков наступает спустя 2 — 6 недель. 50% пациентов с данной патологией погибают.
Если рассматривать формы патологии, выделяют 2 вида:
- Постоянную форму, при которой резкая аритмичность приводит к смерти.
- Пароксизмальную форму, при которой наблюдаются кратковременные периодические проявления ФЖ.
Также кардиологическая наука разделяет трепетание и фибрилляцию на стадии.
- Тахисистолическая стадия, при которой трепетание продолжается несколько секунд.
- Стадия судорожного трепетания – продолжительность до минуты.
- Мерцательная стадия – продолжительность до 3 минут.
- Атоническая стадия, проявляется на 5 минуте, встречается крайне редко, в основном у тяжелобольных пациентов с застоем в легких.
Диагностические подходы
Дифференцировать фибрилляцию желудочков от похожего состояния – остановки сердца (асистолии) — внешне невозможно, настолько идентична симптоматическая картина. Поэтому основным и самым доступным методом диагностики всегда является электрокардиография. Современные кардиографы удобны, компактны, позволяют провести исследование в любом месте.
При наличии фибрилляции на ЭКГ происходят следующие изменения:
- Исчезает желудочковый комплекс;
- Появляются волны различной высоты и ширины;
- Отсутствует изоэлектрический интервал;
- ЧСС достигает 300 и более ударов в минуту.
В первые минуты приступа регистрируются крупноволновый рисунок на ЭКГ, после, в связи с истощением миокарда регистрируется мелковолновый тип кардиограммы.
Неотложная помощь при ФЖ
При развитии фибрилляции желудочков очень высока вероятность летального исхода в течение нескольких минут. Поэтому от того, насколько быстро и грамотно будет оказана неотложная помощь на догоспитальном этапе, полностью зависит прогноз жизни пациента. К сожалению, надеяться на то, что сердечный ритм восстановиться самостоятельно, нельзя.
Первым и самым эффективным средством восстановления ритма является проведение дефибрилляции. Это воздействие электрическим током силой 200 Дж. Манипуляция выполняется только профессиональной реанимационной бригадой.
Если же такой возможности нет, медики выполняют прекардиальный удар – быстрый и резкий удар в область грудной клетки. Иногда прекардиальный удар купирует фибрилляцию.
При необходимости проводится сердечно-легочная реанимация.
Алгоритм:
- Пациента укладывают на ровную поверхность, запрокидывают голову, выдвигают нижнюю челюсть так, чтобы обеспечить беспрепятственное поступление воздуха к легким.
- Выполняют 12 вдохов в минуту методом «рот в рот».
- При отсутствии пульса проводят непрямой массаж сердца. Частота – 100 надавливаний на грудную клетку за минуту.
- Кратность надавливаний и вдохов следующая: если реанимирует один человек, проводится 2 вдоха на каждые 15 надавливаний. Если реанимацию проводят вдвоем, вдох выполняют на каждые 5 надавливаний.
Оценивают результат реанимационных мероприятий и дефибрилляции по ЭКГ. Допускается увеличение силы тока до 360 Дж в течение минуты. При необходимости выполняются инъекции адреналина прямо в сердечную мышцу, пациента интубируют, подключают к аппарату искусственной вентиляции легких. Все это возможно только в стационаре.
Интересно, что даже при четко организованной помощи выживаемость пациентов с ФЖ составляет лишь 20%. Причем в 90% случаев ритм восстанавливается на первой минуте мероприятий, а к четвертой минуте реанимации цифра падает до 30%.
Профессиональные лечебные подходы
В отделениях анестезиологии и реанимации в качестве лечебного метода фибрилляции желудочков применяют электроимпульсную терапию. Попутно начинается введение медикаментов в вену с целью профилактики или купирования ацидоза. Для этого чаще всего применяется раствор бикарбоната натрия, количество которого рассчитывается индивидуально для каждого пациента.
Иногда восстановление сердечного ритма проводят с помощью внутривенного введения антиаритмических препаратов – «Лидокаина», «Новокаиномида», «Амиодарона». Как правило, медикаментозное восстановление менее вероятно, чем воздействие электрическими импульсами.
После восстановления ритма подбирается медикаментозное лечение, способное предупредить рецидив фибрилляции. Если приступы случаются часто, пациенту в экстренном порядке показана операция по установке искусственного водителя ритма. Обычно после постановки кардиостимулятора качество жизни пациента улучшается, и он может вести привычную жизнь.
Если ФЖ страдает ребенок, скорее всего, это связано с уже имеющимися болезнями сердца. У новорожденных причиной ФЖ могут стать врожденные пороки, генетические заболевания. Такие дети нуждаются в неотложной медицинской помощи.
Последствия и осложнения
Так как фибрилляция является пограничным состоянием, избежать негативных последствий после восстановления ритма не удается. Различные сердечные аритмии, нарушения кровообращения всегда являются следствием перенесенной гипоксии.
Любой пациент после купирования приступа находится под наблюдением кардиолога, нуждается в периодическом стационарном лечении. Противоаритмические и другие медикаменты назначаются пожизненно.
Осложнения, возникающие непосредственно после проведения дефибрилляции и сердечно-легочной реанимации, следующие:
- Ожоги кожи в области воздействия электродов дефибриллятора.
- Переломы ребер после непрямого массажа сердечной мышцы.
- Аспирационные пневмонии.
- Пневмоторакс.
- Тромбоэмболия.
- Дисфункция сердечной деятельности.
- Аритмия, в т. ч. мерцательная.
- Мозговые нарушения, включая различные типы энцефалопатий.
Иногда в результате отмирания клеток мозга у пациентов нарушаются двигательные функции, страдает деятельность внутренних органов.
Прогнозы
Прогноз жизни пациента с ФЖ полностью зависит от того, насколько быстро была оказана медицинская помощь и как быстро восстановлена нормальная сердечная деятельность.
- Если гемодинамические нарушения были купированы в течение четырех минут от начала приступа, у пациента есть все шансы вернуться к нормальной жизни с минимальным количеством осложнений.
- Если реанимационные мероприятия продолжались более четырехминутного промежутка, пациент имеет минимальный шанс на выживание.
- В случаях, когда пациента реанимировали 10 минут и более – выжить удается менее 20% больных. Причем даже при положительном результате не избежать серьезных нарушений в работе внутренних органов, со стороны двигательной системы, психических нарушений. Все эти осложнения обусловлены продолжительной гипоксией, которая спровоцировала необратимые изменения в мозге.
Профилактика
Предупредить фибрилляцию желудочков трудно, поскольку невозможно ее предполагать. Приступ всегда случается внезапно, поэтому профилактические мероприятия должны начинаться гораздо раньше, и направлены на исключение возникновения патологий сердечно-сосудистой системы.
Первое и главное правило, которое поможет сохранить сердце и сосуды здоровыми – это отказ от вредных привычек. Курение и алкоголь наносят сильнейшие удары по сердечно-сосудистой системе, об этом надо помнить. Следует пропагандировать отказ от вредных привычек в семье, потому что ни один ребенок не поверит агитации против курения и алкоголя, если его родители любят проводить вечера за бокалом вина и сигаретами.
Разумная физическая активность – лучший тренажер для сердца и сосудов. Вспомните известного академика Амосова, который сохранил способность оперировать больных в 80 лет – он ежедневно поднимался пешком на 8 этаж и совершал ежедневные пробежки. Говоря о физической активности как о разумной, мы хотим предупредить и излишнее рвение в занятиях спортом. В последние годы среди молодежи выросла популярность культуризма, в погоне за красивым телом молодежь самостоятельно и бесконтрольно увеличивает физические нагрузки, совмещая это с определенной, не очень здоровой диетой. Спортивное питание сомнительного качества, БАДы, не подтвержденные сертификатами качества, нужно удалить из своей жизни. Ведь всем известен термин «спортивное сердце», и к чему приводит такая патология. Зарядка, активный отдых всей семьей, ежедневные прогулки – вот оптимальный вариант разумных физических нагрузок.
Старайтесь не попадать в стрессовые ситуации. Понятно, что исключить их полностью не удастся, но ведь можно хотя бы не провоцировать. Старайтесь высыпаться, не перегружать себя якобы неотложными делами – правильно планируйте труд и отдых.
Обратите внимание на свой рацион. Питание – это самый важный аспект здоровой жизни, не сомневайтесь. При покупке продуктов обращайте внимание в сторону овощей, фруктов, рыбы, орехов, молочных продуктов. А копченые и деликатесы и шашлыки приберегите для праздничного стола. Следите за количеством выпитой жидкости, обращайте внимание на то, что вы пьете. Оптимальный вариант – вода, травяной чай, морсы, приготовленные собственноручно. Плохой вариант – сок из коробки, сладкий компот, газировка и бесконечный кофе. Кушайте часто, но мало, объем пищи на один прием не должен превышать 200 мл.
Следите за здоровьем. Особенно это важно, если в вашей семье уже были пациенты с больным сердцем или сосудами. Ежедневно контролируйте давление, периодически сдавайте биохимический анализ крови, чтобы проверить уровень калия и холестерина.
Если вы страдаете хроническими заболеваниями сердца, не забывайте методично принимать лекарства. Делайте это так, как назначено врачом, творческие подходы к приему медикаментов недопустимы. Регулярно делайте ЭКГ, наблюдайтесь у кардиолога. Внимательно и методично выполняйте медицинские рекомендации.
При наличии ишемической болезни сердца, аритмии, не пренебрегайте плановой госпитализацией. Именно периодическое пребывание в стационаре поможет провести подробное обследование,сдать клинические анализы, скорректировать лечение, получить новые полезные рекомендации кардиолога. Внутривенные капельные вливания препаратов для укрепления миокарда помогут избежать внезапных приступов.
Старайтесь больше находиться на свежем воздухе, это поможет избежать гипоксии, которая вредна для сердца и сосудов. Живите позитивными эмоциями, чаще улыбайтесь, будьте дружелюбны. И сердце будет здоровым.
