Внезапная остановка сердца и что ее вызывает

Остановка сердца – полное прекращение работы органа, которое сопровождается исчезновением пульса, кровоснабжения внутренних органов, возникновением клинической смерти. В широком смысле под этим термином подразумевают также фибрилляцию желудочков и электромеханическую диссоциацию. Патология может возникать на фоне имеющихся заболеваний или без видимой причины. Внезапная остановка сердца в 85% случаев развивается у пациентов, страдающих приступами пароксизмальной желудочковой тахиаритмии.

Распространенность

Абсолютное большинство эпизодов внезапной коронарной смерти обусловлено скрытыми сердечно-сосудистыми заболеваниями, в частности ишемической болезнью сердца. Количество таких пациентов достигает 40% в странах Европы и 80% на территории России. Частота встречаемости составляет 38 человек на 100 000 населения ежегодно.

При этом выживаемость не превышает 10,7%, если патология развилась вне стационара. Пациентов, у которых признаки остановки сердца возникли в медицинской организации, удается спасти в 21% случаев.

Возраст людей, входящих в основную группу риска, варьирует от 40 до 80 лет. 64% из них представляют мужчины, 36% – женщины. Также опасность внезапной коронарной гибели существует у детей младше 3-4 месяцев. Среди подростков и молодежи подобные случаи сравнительно редки. Обычно они бывают обусловлены имеющимися врожденными пороками сердца или травмами (поражение электрическим током, сильный удар в область грудины). Количество прожитых лет и принадлежность к мужскому полу считаются немодифицируемыми параметрами, повышающими вероятность неожиданной смерти.

Виды остановки сердца

Термин «остановка сердца» объединяет в себе три патологических состояния, каждое из которых делает эффективное кровообращение невозможным. Различается:

1. Асистолия. Истинный коронарный стаз, который характеризуется полной утратой активности органа. Обычно происходит на этапе диастолы, однако, может развиваться и во время сокращения миокарда. Нередко сменяет возникшую ранее вентрикулярную фибрилляцию.
2. Фибрилляция желудочков. Представляет собой нескоординированное разрозненное сокращение отдельных пучков миокарда. Полноценное опорожнение камер становится невозможным, что приводит к остановке кровообращения и развитию клинической смерти.
3. Электромеханическая диссоциация. Происходит формирование и распространение импульса по проводящим путям, но реакция со стороны миокарда отсутствует. Характеризуется наличием на кардиомониторе коронарного ритма на фоне неоспоримых признаков гибели. Основная причина – истощение энергетических запасов мышечной стенки сердца.

Причины и факторы риска

Когда происходит остановка сердца, причины могут быть кардиальными и внекардиальными. На долю первых приходится около 60% всех случаев. Высокий риск развития асистолии или фибрилляции желудочков присутствует у пациентов, страдающих следующими заболеваниями:

• пароксизмы желудочковой тахикардии;
• АВ-блокады III степени с низкой частотой замещающего ритма;
• синдром WPW на фоне фибрилляции предсердий;
• инфаркт миокарда в острой стадии, особенно его трансмуральная разновидность;
• тромбоз коронарных артерий;
• неисправность постоянного кардиостимулятора.

Средний уровень риска присутствует у людей с АВ-блокадой II степени, желудочковой эктопией, структурной патологией сердца, постоянной формой мерцательной аритмии. Сравнительно низкая вероятность развития ВСС определяется среди лиц, имеющих I степень атриовентрикулярной блокады, предсердные эктопии, наджелудочковые тахикардии.

В группу риска входят больные, имеющие ОИМ в анамнезе, фракцию выброса левого желудочка ниже 40%, страдающие приступами Морганьи — Адамса — Стокса. Кроме того, возникновение вентрикулярной фибрилляции или асистолии возможно у людей с инфекционным, механическим, токсическим поражением миокарда.

Список внекардиальных причин достаточно широк. В него входят практически все заболевания, способные стать причиной гибели пациента. Основные процессы, приводящие к возникновению патологии:

• критическое обезвоживание, при котором происходит резкое снижение преднагрузки;
• изменение pH внутренней среды более, чем на 0,3;
• острое нарушение кровообращения в жизненно важных органах (инсульт, ТЭЛА);
• гипоксия, вызванная легочными заболеваниями или механическими факторами;
• нарушение электролитного баланса, в особенности гиперкалиемия;
• острая сосудистая недостаточность, коллапс, шок.

В редких случаях асистолия имеет ятрогенное происхождение. Препараты, вызывающие остановку сердца при передозировке, – калия хлорид, «Коргликон», «Строфантин», некоторые антиаритмики и гипотензивные («Верапамил», «Нифедипин»), средства для общего наркоза. Все они при употреблении в большом количестве представляют собой кардиотропный яд.

Риск внезапной коронарной гибели повышен, если человек подвержен влиянию следующих факторов риска:

• артериальная гипертензия;
• повышенное содержание липидов низкой плотности в крови;
• гиповитаминозы, недостаточное потребление фруктов, овощей;
• избыточный вес;
• злоупотребление алкоголем, курение табака;
• малоподвижный образ жизни.

Нужно заметить, что даже полное отсутствие обстоятельств, увеличивающих вероятность ВСС, не позволяет исключить возможность ее развития. Порой патология диагностируется среди людей, ведущих здоровый образ жизни, занимающихся спортом и не имеющих диагностированных заболеваний кардиологического профиля.

Обратите внимание: Иногда становится актуальным вопрос о том, как вызвать остановку сердца искусственным путем. Такая необходимость возникает в ходе кардиохирургических операций, при которых кровоснабжение обеспечивается специальной аппаратурой. Врач работает на неподвижном органе, который после окончания вмешательства запускают с помощью прямого массажа.

Симптомы клинической смерти

Существует 3 определяющих признака клинической смерти, выявить которые можно без использования специализированной аппаратуры. У человека с остановкой кровообращения отсутствует дыхание, пульс, сознание. Факт прекращения респираторной активности устанавливают по отсутствию характерных движений грудной клетки у женщин, живота у мужчин (грудной и брюшной тип дыхания соответственно). Тратить время на эксперименты с запотевающим зеркалом или качающейся нитью недопустимо. Осмотр проводят, предварительно расстегнув или разорвав одежду.

Пальпация пульса осуществляется на центральных артериях: бедренной или сонной. Периферические сосуды при шоке могут спазмироваться, что не позволит ощутить пульсацию даже при ее фактическом наличии. Процедуру проводят путем наложения одновременно трех пальцев на область, расположенную перед передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, ниже подъязычной кости.

Важно: Запрещается прощупывать одновременно обе сонные артерии. Это может спровоцировать ишемию головного мозга или брадикардию за счет стимуляции барорецепторов каротидного синуса, если пострадавший еще жив.

Первичным мероприятием считается проверка сознания. Для этого следует подойти к человеку, потрясти его за плечи, окликнуть, похлопать по щекам. Нередко это позволяет ему прийти в себя после обморока или крепкого сна. Важно помнить, что наличие даже минимальных признаков осознанной деятельности полностью исключает возможность клинической смерти.

При осмотре, проводимом обученными спасателями или медиками, определяется еще несколько признаков. Так, через 1-1,5 минуты возникает расширение зрачков. Корнеальные рефлексы отсутствуют. Кожные покровы больного синюшные или бледные. При ТЭЛА возникает выраженный цианоз воротниковой зоны, при отравлении угарным газом – резкая гиперемия. По современным представлениям, оценка всех симптомов и постановка диагноза не должна занимать более 10-15 секунд. Добиться подобного результата на практике удается крайне редко. В среднем на осмотр требуется 30-40 секунд.

Остановка сердца на ЭКГ

Регистрация электрокардиограммы проводится, если состояние развилось в условиях ОРИТ или после того, как будут проведены реанимационные мероприятия. Процедура занимает сравнительно много времени, поэтому для рутинной диагностики КС не используется. На пленке патология выглядит следующим образом:

1. Изолиния без признаков электрической активности. Свидетельствует о наличии асистолии.
2. Крупные или мелкие волны. Являются диагностическим признаком фибрилляции. Классические желудочковые комплексы и различимые зубцы P отсутствуют.
3. Наличие комплексов QRS и зубцов P. При клинических признаках остановки кровообращения признак свидетельствует об электромеханической диссоциации.

Для оценки коронарной деятельности в рассматриваемой ситуации нет необходимости использовать все 12 отведений ЭКГ. Достаточно применить стандартные и усиленные варианты (электроды на конечности). Полученная информация позволит с точностью диагностировать патологию.

Первая помощь при остановке сердца

После прекращения кровотока в организме критически быстро нарастают патологические изменения. Усиливаются метаболические сбои, клетки переходят на анаэробный режим гликолиза. В первую очередь от гипоксии страдают ткани нервной системы. Необратимые повреждения головного мозга формируются через 3-6 минут с момента развития КС. Поэтому реанимация должна быть начата в кратчайшие сроки.

С 2010 года изменился алгоритм реанимационных мероприятий, выполняемых непрофессиональными спасателями в домашних условиях. Ранее приоритетным считалось обеспечение проходимости дыхательных путей и начало ИВЛ.

По существующим сегодня представлениям, алгоритм СЛР должен быть следующим:

1. Оценка состояния пострадавшего, диагностика клинической смерти по вышеприведенным симптомам.
2. Расположение пострадавшего на твердой ровной поверхности. Запрещается делать непрямой массаж на кровати или диване, обладающем мягкой подушкой. Кроме того, обеспечить эффективное кровообращение невозможно, если больной находится в сидячем положении.
3. Освобождение грудной клетки и начало компрессионных сжатий. Частота компрессий у взрослых и подростков составляет 100-110 раз в минуту, у маленького ребенка – 120 раз в минуту. Глубина продавливания грудины – 5 см, для учащихся младших классов и новорожденных этот показатель составляет 1/3 от поперечного размера груди. При декомпрессии следует полностью прекращать давление, чтобы легкие могли расправиться до конца.
4. Обеспечение проходимости дыхательных путей. Необходимо обернуть два пальца марлевой салфеткой, запрокинуть голову больного, выдвинуть вперед нижнюю челюсть и очистить рот от слизи, крови, рвотных масс.
5. Проведение искусственного дыхания. Реализуется через специальное устройство или тканевую салфетку. Для этого спасатель плотно обхватывает рот умирающего губами, пальцами зажимает нос и вдувает воздух. Критерий эффективности – видимый подъем грудной клетки. Соотношение дыханий и компрессий – 2:30, независимо от количества лиц, проводящих лечение.

   

Процедуру осуществляют до прибытия медиков или появления у пострадавшего признаков жизни: изменение цвета кожи, сужение зрачка, определяемый пульс на сонных артериях. Если реанимация увенчалась успехом, человека укладывают на бок и с периодичностью в 1-2 минуты контролируют наличие коронарных сокращений. Высок риск повторной остановки сердца.

Обратите внимание: В ситуациях, когда проведение ИВЛ методом «рот в рот» по каким-либо причинам невозможно, допускается реанимация с использованием одного только непрямого массажа. Достаточное количество воздуха поступает в легкие в момент их декомпрессии.

На догоспитальном этапе не рекомендуется использовать прекардиальный удар. Этот метод применяется только с целью дефибрилляции, а установить тип коронарного стаза без регистрации ЭКГ не представляется возможным. Кроме того, в неграмотном исполнении он может привести к дополнительным травмам: перелому ребер с перфорацией легкого, повреждению грудины, ушибу сердца.

Важно: Нельзя использовать таблетки. При отсутствии микроциркуляции препарат не всосется даже из подъязычной зоны и не окажет необходимого эффекта.

Врачебная помощь

Врачебные спасательные мероприятия при прекращении сердечной деятельности являются более сложными и специализированными, хотя и основываются на вышеприведенном алгоритме. Диагностика КС производится не только путем пальпации пульса, но и с помощью непрямой аускультации коронарных тонов фонендоскопом.

В качестве начального мероприятия многие специалисты применяют прекардиальный удар, который наносится по средней трети грудины торцом сжатой в кулак ладони. Перед выполнением этого приема следует освободить необходимую зону от одежды и украшений. Сразу после нанесения удара проверяют наличие сердечного ритма.

Компрессии и вдохи выполняются в соотношении 30:2. Если предполагается длительная реанимация, возможно применение кардиопампа – устройства, облегчающего работу спасателя. Подобные системы используются преимущественно в Европе. Бригады российской СМП не оснащены аналогичным оборудованием. Электрическая дефибриляция показана при фибрилляции желудочков.

Отдельные источники приводят информацию о ее умеренной эффективности при недавно развившейся асистолии. По нарастающей даются разряды в 150, 200, 250, 300 Дж (для бифазных дефибрилляторов). Интервал между ними – 2 минуты, в течение которых продолжается НМС.

Обеспечение проходимости дыхательных путей на ДГЭ обеспечивается с помощью ларингиальной маски или комбитьюба. Они технически более просты в применении, чем классическая эндотрахеальная трубка, не требуют наличия ларингоскопа. В условиях стационара показана интубация трахеи. ИВЛ обеспечивают с помощью портативного или стационарного аппарата респираторной поддержки в режиме IPPV (полностью принудительная вентиляция). При необходимости можно использовать мешок Амбу, однако, его эффективность несколько ниже. Дыхание рот в рот при оказании врачебной помощи не применяется.

Обязательной считается постановка центрального венозного катетера, через который подаются лекарства. Предпочтительной является его подключичная разновидность, однако, при установке такого оборудования неопытным сотрудником возникает опасность пневмоторакса, повреждения сердца. Более простым технически и предпочтительным с точки зрения профилактики возможных осложнений считается бедренный катетер. При невозможности пунктировать центральную вену бригада скорой помощи применяет внутрикостный доступ.

Фармакологическая поддержка на ДГЭ – «Адреналин» по 1 мл 0,1% раствора каждые 5 минут. Препарат вливают между эпизодами дефибрилляции, не прекращая закрытого массажа сердца. В условиях стационара применяют также «Атропин», «Кальция хлорид», «Дофамин», 4% раствор натрия гидрокарбоната. Если электрическая дефибрилляция оказывается неэффективной, переходят к ее химической разновидности. Для этого внутривенно вводится 300-600 мг препарата «Амиодарон» или «Кордарон».

Последствия и прогноз

У пациентов, перенесших остановку сердца, диагностируются электролитные и гормональные сбои, синдром реперфузии, респираторный дистресс-синдром и другие негативные последствия. Отсроченное осложнение – мерцательная аритмия, ухудшение деятельности мозга (постгипоксическая энцефалопатия). Для коррекции имеющихся изменений больной получает кардиотоники, антигипоксанты, спазмолитики, микроциркуляторные препараты, антибиотики, гормоны, ноотропы.

Прогноз для жизни неблагоприятный. Удается спасти не более 10-25% людей. Однако не следует забывать, сколько живет мозг после остановки сердца. Даже кратковременный эпизод асистолии с последующей успешной реанимацией крайне негативно отражается на дальнейшей работе центральной нервной системы и организма в целом. Такие пациенты часто умирают уже на 1-2 сутки после доставки в ОРИТ.