Трепетание предсердий: классификация, ЭКГ-признаки, причины, лечение

Поэтическое слово трепетание уместно не только в литературе. Для врачей – это диагноз, кардиологи успешно применяют его, обозначая патологию, связанную со значительным увеличением частоты сокращений миокарда. Ощущение, что сердце дрожит, – для многих пациентов отнюдь не метафора, а разновидность наджелудочковой тахикардии под названием трепетание предсердий. В отличие от фибрилляции с хаотичными сокращениями миокарда, данное состояние отличается упорядоченным ритмом. Рассмотрим подробнее, что такое трепетание предсердий, как оно диагностируется и проявляется.

Объясняем термин

Трепетание предсердий – такое состояние верхних камер сердца, при котором наблюдается очень частое, но равномерное их сокращение. Частота сердечных сокращений варьируется в пределах от 200 до 440 в минуту, но чаще интервал составляет от 240 до 340 ударов. Ритм желудочков, в отличие от предсердного, остается относительно редким. Объясняется это наличием неполной блокады, при которой импульс от предсердий проводится нечетко, и желудочки улавливают не каждый передаваемый сигнал.

Фибрилляция и трепетание предсердий имеют общий код по МКБ-10 – I48. Заболевания схожи по многим признакам, но не идентичны. Поэтому кардиологи разделяют понятия.

По сути, трепетание предсердий относится к разновидностям мерцательной аритмии, но мерцание отличается неустойчивостью пароксизмов и меньшим сопротивлением к противоаритмическим медикаментам.

Излюбленный контингент патологии – пожилые пациенты мужского пола. Если сердце «трепещет» у молодых, значит, у них имеются врожденные либо приобретенные сердечные заболевания, либо есть анатомические дефекты миокарда.

Механизм развития

Электрический импульс, обеспечивающий сократительную функцию миокарда, генерирует синусовый узел. Отсюда импульс частично продвигается на мышечные стенки обоих предсердий, а также к узлу, расположенному между желудочками и предсердиями. После небольшой паузы импульс принимает пучок Гиса, он и проводит его к стенкам желудочков.

В основе формирования трепетания предсердий лежит нарушение механизма развития и проведения электрического импульса. В правом предсердии образуется петля повторного входа возбуждения (re-entry), то есть сигнал не передается, а зацикливается, движется по кругу.

Эпизоды имеют разную длительность – пароксизм трепетания предсердий продолжается от нескольких секунд до нескольких суток. Финалом пароксизма может быть как восстановленный синусовый ритм, так и стойкая мерцательная аритмия. Частота приступов индивидуальна для каждого пациента: у одного пароксизм появляется несколько раз за сутки, у другого – один раз за год.

Виды патологии

В зависимости от того, по какому пути циркулирует волна входа возбуждения, различают 2 вида трепетания предсердий (ТП):

• I тип, классический или типичный. Волна возбуждения циркулирует по типичному пути в правом предсердии. Интервал сокращений в этом случае находится в пределах от 240 до 340, ТП начинается с предсердной экстрасистолы и успешно купируется при помощи ЭКС.
• II тип, атипичный. Этот вид ТП встречается реже. Здесь имеет место циркуляция возбуждающей волны либо в левом, либо в правом предсердии по атипичному пути. Интервал сокращений меняет диапазон – от 340 до 450 в минуту. Атипичный пароксизм при помощи электрокардиостимуляции купировать не удается.

Также классифицируют патологию по характеру течения. Выделяют формы:

• Первичную. Пароксизм возникает внезапно, впервые. Для выяснения этиологии и определения тактики лечения пациента госпитализируют.
• Приступообразную. Пароксизм бывает коротким (10 минут) или длительным (несколько часов). Характерно значительное ухудшение общего самочувствия пациента. Если пароксизм затягивается, для восстановления ритма применяют чреспищеводную электростимуляцию (ЧПЭС) либо РЧА – радиочастотную абляцию сердца. И ЧПЭС, и РЧА относятся к малоинвазивным хирургическим методам.
• Персистирующую. Опасный вид патологии, характеризующийся постоянными и регулярными пароксизмами. Персистировать пароксизм может несколько суток, угрожая жизни пациента остановкой сердечной деятельности. В этом случае необходима срочная медицинская помощь, обязательная госпитализация в стационар и последующее медикаментозное лечение.
• Постоянную (устойчивую, хроническую). Такую трактовку трепетания применяют, если пароксизм длится более 7 дней. Определение считают условным, так как его трудно дифференцировать от приступообразной формы ТП. При выявлении хронической формы лечение трепетания предсердий проводят в стационаре, применяют консервативные и радикальные методы.

При выявлении ТП имеет значение не столько классификация состояния, сколько тяжесть его течения: общее самочувствие пациента, наличие сопутствующих заболеваний.

Причины ТП

У здоровых людей, не имеющих сердечных заболеваний, симптомы мерцания или трепетания предсердий почти не возникают или возникают очень редко на фоне травматических или серьезных стрессовых факторов.

Обычно наличие трепетания связано с уже имеющимися органическими патологиями миокарда. Перечислим основные заболевания, при которых наиболее вероятно развитие пароксизма ТП:

1. ИБС. Очень распространена среди лиц пожилого возраста, случаи трепетания предсердий при ишемической болезни имеют место в 0,8%. Если развивается острый инфаркт, частота выявленных случаев ТП возрастает до 5,3%. Причиной пароксизма ТП при ИБС является хроническая гипоксия миокарда, вызывающая сбои в проводящей системе. В ключе ишемической болезни стоит рассматривать и атеросклеротический кардиосклероз. На его долю выпадает до 24% случаев ТП. Аналогична частота пароксизмов и при диффузном, и при постинфарктном кардиосклерозе.
2. Миокардит и перикардит. Воспалительные процессы в сердечной мышце даже на фоне адекватной терапии редко проходят бесследно. В результате воспаления вначале повреждаются ткани мышцы, на этом фоне страдает и проводящая система.
3. Ревматизм. Является абсолютным лидером по риску развития пароксизма трепетания предсердий. На его долю приходится до 69% случаев. Наиболее вероятны приступы при наличии митрального стеноза.
4. Кардиомиопатии также провоцируют наличие ТП из-за повреждения кардиомиоцитов.
5. Кардиомиодистрофия является причиной ТП в результате разрушения и перерождения ткани миокарда, которое приводит к нарушению проводимости.
6. Алкогольные интоксикации, вследствие которых развивается алкогольная кардиопатия, являются причиной пароксизмальной ТП в 20% случаев.
7. СССУ провоцирует 14% случаев ТП.
8. Артериальная гипертензия. На поздних стадиях болезни миокард «включает» компенсаторные механизмы – ткани сердечной мышцы гипертрофируются. Импульс не достигает новых участков ткани, развивается патологический тип его передачи.
9. Гипертиреоз, тиреотоксикоз являются причиной ТП в 3%. Избыток тиреоидных гормонов вызывает дистрофию миокарда.
10. ХОБЛ, эмфизема, легочное сердце характеризуются нарушением гемодинамическими нарушениями и дефектами иннервации миокарда.
11. Сахарный диабет является причиной ТП из-за серьезных метаболических нарушений в миокарде.
12. Операции на сердце.

    

13. Сердечная недостаточность.
14. Врожденные и приобретенные пороки.
15. Интоксикация «Дигоксином».

Приведенный перечень будет неполным, если не упомянуть о пациентах с WPW-синдромом. При этом заболевании в миокарде присутствует еще один пучок Кента, способствующий дополнительному возбуждению миокарда. Частота пароксизмов при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта составляет около 0,5%. Частота возникновения фибрилляции при этом выше и определена в 4% случаев.

Клинические рекомендации для пациентов с трепетанием предсердий распространяются и на организацию режима: исключение вредных привычек, стрессов, высоких нагрузок, переутомления.

Симптомы болезни

Первые ласточки тревожной симптоматики – это периодическое кратковременное трепетание, дрожание сердечной мышцы. В легких случаях пациент не ощущает дискомфорта и, если пароксизм является кратковременным, не обращается к врачу. Если же в арсенале больного имеются органические повреждения миокарда, то симптомы ТП полностью зависят от основной патологии.

Обратите внимание: Кратковременные пароксизмы могут быть не слышны при аускультации и представлять диагностические трудности для неопытных врачей.

Спровоцировать приступ могут любые причины – стрессы, курение, употребление алкоголя или кофе, слишком жаркая погода и даже диарея. Для наличия клинических проявлений важно, как реагируют желудочки на увеличение частоты сокращения предсердий. Если ЧСС не достигает 120 ударов, симптоматические проявления могут совсем отсутствовать. Однако при увеличении ЧСС самочувствие пациента меняется: пароксизм сопровождается одышкой, падением артериального давления, головокружением, тошнотой и слабостью.

Если пароксизм возник внезапно, как чаще всего и бывает, резкое учащение сердцебиения может привести к потере сознания. При наличии стенокардии попутно с дрожанием сердца возникает боль за грудиной, при хронических легочных патологиях пароксизм сопровождается выраженной одышкой, при болезнях щитовидной железы состояние усугубляется повышенной потливостью, тремором, паникой.

Слишком быстрые сокращения предсердий приводят к выраженным нарушениям общей гемодинамики, возникает риск образования тромбов.

Важно: Чем раньше пациенту окажут неотложную помощь, тем лучше прогноз болезни.

Показатели частоты пульса могут меняться незначительно, если ритм желудочков остается относительно умеренным. Следует обращать внимание и на пульсацию вен на шее, частота должна соответствовать ритму, в котором сокращаются предсердия. Поэтому при пароксизме артериальный и пульс на яремных венах может существенно отличаться.

Диагностика трепетания предсердий

Диагностические мероприятия на предмет трепетания предсердий всегда начинаются с общего осмотра пациента. Врач собирает анамнез, анализирует общее состояние больного, измеряет артериальное давление. Особое значение в этом случае имеет измерение пульса – необходимо измерить его на обеих руках и сравнить с количеством на шейных артериях. При наличии ТП разница на шейных и периферических артериях очевидна: на шее пульс всегда будет большим, чем на конечностях.

Второй шаг диагностики – запись электрокардиограммы. Этот простой и доступный метод обследования является определяющим в диагностике наджелудочковых тахиаритмий.

Признаки трепетания на ЭКГ следующие:

• Отсутствует зубец Р.
• Появление характерных волн F, от 2 до 5 в каждом комплексе. Волны F имеют пилообразную форму. Их нетрудно заметить даже начинающему кардиологу.
• Желудочковые комплексы в большинстве случаев нормальные, за исключением случаев, когда имеется органическая патология этих камер.
• Укороченный интервал PR.
• Длительность QRS менее 0.12 сек.
• ЧСС в пределах 200-450 за минуту.

Также пациенту назначают УЗИ сердца для выявления всех имеющихся дефектов миокарда, проводят суточное мониторирование по Холтеру, чтобы оценить ЧСС и АД в динамике.

Из лабораторных исследований проводят биохимический анализ крови для определения ревматоидного фактора, уровня калия и тиреоидных гормонов.

Лечение трепетания предсердий

Лечение ТП проводится аналогично терапии мерцательной аритмии, но имеет свои особенности. При трепетании предсердий определенную трудность представляет большая резистентность ТП к назначенным медикаментам. Медики должны приложить усилия для скорейшего восстановления ритма или перевода трепетания в мерцание, так как длительное течение ТП нежелательно.

Медикаментозное

В обязательном порядке лечение ТП начинается с антикоагулянтной подготовки, так как сохраняется риск тромбоэмболии.

Для урежения ритма применяют «Дигоксин», в отличие от других форм аритмии, при которых назначают «Амиодарон».

Важно: Если причиной ТП является WPW-синдром, противопоказано применение бета-блокаторов, блокаторов кальция, сердечных гликозидов.

Применение антиаритмических препаратов («Новокаиномида», «Пропафенона») у пациентов с ЧСС выше 110 ударов возможно только после назначения «Дигоксина», «Дилтиазема» или бета-адреноблокаторов.

Наиболее эффективным для купирования пароксизма ТП считается «Новокаинамид».

ЧПЭС

Успешно купировать пароксизм помогает чреспищеводная электростимуляция сердца. Треть случаев выявленных пароксизмов после проведения ЧПЭС трансформируются в мерцательную аритмию, две трети – в нормальный синусовый ритм. Эффективность процедуры зависит от длительности приступа – чем он продолжительнее, тем ниже эффективность ЧПЭС. Для повышения результативности ЧПЭС рекомендуется предварительное введение «Новокаиномида».

ЭИТ

Если чреспищеводная электростимуляция оказалась неэффективной или ТП протекает атипично, в некоторых случаях назначают электроимпульсную терапию. Электрическая кардиоверсия считается более эффективной, чем медикаментозное лечение. ТП удается купировать и перевести в синусовый ритм даже разрядами малой мощности, до 50-100 Дж.

При рецидивирующем течении ТП применяют хирургическое лечение, направленное на модификацию или абляцию предсердно-желудочкового узла. После такого вмешательства большинству пациентов медикаменты не требуются.

Народные средства для купирования ТП не применяются.

Осложнения

Чем же опасно состояние с красивым, трепещущим названием? Осложнениями ТП являются:

1. ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии.
2. Фибрилляция предсердий.
3. Трепетание и фибрилляция желудочков, способная приводить к тяжелым последствиям и летальному исходу.
4. Нарушение мозгового кровообращения.

   

Прогноз жизни при ТП

Трепетание предсердий не считается угрожающим состоянием для жизни пациента, за исключением случаев, когда желудочковый ритм становится беспорядочным.

Если пациенту проводили ЧПЭС или РЧА, резко снижается риск рецидивов. Прогноз в этом случае хороший, больной возвращается к привычной жизни.

Нельзя полностью исключить риск ТЭЛА, но при трепетании он гораздо ниже, чем при фибрилляции.

Профилактика заболевания

Чтобы предупредить возникновение пароксизмов трепетания предсердий, необходимо:

1. Своевременно диагностировать и лечить любые заболевания, в особенности хронические болезни сердца и сосудов.
2. Отказываться от курения, алкоголя, не злоупотреблять кофеинсодержащими продуктами.
3. Избегать стрессов.
4. Вести активную жизнь, заниматься лечебной гимнастикой.
5. Корректировать рацион, включать в него продукты, богатые калием.
6. При наличии заболеваний регулярно наблюдаться у врача.

Предупредить появление пароксизма с помощью медикаментов крайне трудно, имеет значение терапия основного заболевания и образ жизни.

Трепетание предсердий – сложная и достаточно опасная для человека патология. Если хоть раз вы испытывали приступ сердечного «дрожания» в спокойном состоянии, ваш путь лежит к кардиологу.