Cтеноз митрального клапана: классификация, причины, симптомы, методы терапии

Обновлено: 10 апреля 2019

Нарушение работы клапанного аппарата сердца приводит к изменению нормального движения крови по сосудам. В результате она застаивается в одних органах, в то время как целые системы организма испытывают дефицит питательных веществ и кислорода. Возникают необратимые изменения в структуре сердца, развивается хроническая сердечная недостаточность и нарушается работа других органов.

Чтобы предотвратить развитие осложнений, необходимо своевременно выявлять и лечить пороки, в том числе митральный стеноз. Как это сделать описано в данной статье.

Что такое митральный стеноз

Кровь по сердцу у здорового человека течет в строго определенном порядке и только в одном направлении:

  1. В левое предсердие поступает обогащенная кислородом кровь из легких.
  2. После заполнения левого предсердия открывается заслонка (митральный клапан) между предсердием и желудочком, происходит заполнение левого желудочка.
  3. Левый желудочек «прокачивает» кровь по всему организму, происходит насыщение внутренних органов кислородом, витаминами, микроэлементами и питательными веществами.
  4. Обедненная кислородом кровь собирается в правом предсердии и переходит в правый желудочек.
  5. Правый желудочек нагнетает кровь в сосуды легких.

Стеноз митрального клапанаСтеноз – это неполное открытие клапана. При митральном стенозе открытие левого предсердно-желудочкового клапан происходит не до конца, из-за чего часть крови постоянно задерживается в левом предсердии. Это приводит к увеличению размеров полости предсердия, застою крови в данном отделе сердца и легких.

Классификация

Стеноз митрального клапана классифицируется по тяжести, которая определяется в ходе ультразвукового исследования сердца на основании следующих критериев:

Критерий определения тяжести Легкая степень Средняя степень Тяжелая степень
Средний градиент, мм рт.ст. Менее 5 5-10 11 и более
Систолическое давление в легочной артерии, мм рт.ст. Менее 30 30-50 51 и более
Площадь митрального клапана, см2 1,6 и более 1,0-1,5 0,9 и менее

Сердечную недостаточность, развивающуюся при митральном стенозе, оценивают по двум основным классификациям: Нью-Йоркской и отечественной классификации Стражеско-Василенко.

Нью-Йоркская классификация сердечной недостаточности (NYHA) Классификация Стражеско-Василенко
Класс Характерные признаки Степень Характерные признаки
1 Пациент испытывает слабость и недомогание при значительной физической нагрузке (превышающей повседневную). I Отсутствуют признаки застоя крови во внутренних органах.
2 При выполнении повседневных дел человек начинает испытывать слабость, сильную утомляемость, возможно появление одышки. IIa Имеются признаки застоя крови в легочной ткани: появляется одышка, влажные хрипы, сухой кашель может сменяться на влажный.
3 Даже незначительная физическая активность или психоэмоциональная нагрузка приводят к усилению симптомов сердечной недостаточности. IIb Признаки застоя крови отмечаются практически во всех внутренних органах, кроме легких: возникают плотные отеки, преимущественно на ногах; появляется болезненность при прощупывании в правом подреберье, возможно накопление жидкости в полости живота.
4 В состоянии покоя сохраняются все признаки сердечной недостаточности и усиливаются при физической/психоэмоциональной нагрузке. III При III степени сочетаются признаки застоя крови в легких и других внутренних органах.

Причины стеноза митрального клапана

Для того чтобы образовалось сужение просвета левого атриовентрикулярного канала, должна нарушиться структура клапана. К этому могут привести следующие патологии:

  1. Генетические нарушения. Изменение белкового каркаса митрального клапана приводит к формированию врожденного порока – стеноза (болезни Лютенбахера).
  2. Острая ревматическая лихорадка (ревматизм). В настоящее время встречается редко из-за внедрения в клиническую практику эффективных методов лечения бактериальных инфекций. Механизм развития связан с заболеванием инфекциями, вызванными Бета-гемолитическим стрептококком, – микроорганизмом, способным нарушать работу иммунитета. В результате клетки-защитники начинают повреждать нормальные соединительнотканные структуры организма, в том числе сердечные клапаны.Механизм развития ревматизма
  3. Инфекционный эндокардит – это воспаление внутренней оболочки сердца, которое может возникнуть при попадании в кровь бактерий (стафилококков, актиномицетов, кингелл, стрептококков и других). Увеличивают риск развития эндокардита какие-либо патологии сердца (из-за нарушения в нем нормального движения крови), иммунодефицитные состояния (врожденные нарушения, сахарный диабет, ВИЧ и т.д.), инъекционное употребление наркотиков.
  4. Ревматоидный артрит – наиболее распространенное заболевание из группы аутоиммунных патологий (когда иммунитет «атакует» здоровые ткани организма). Помимо поражения суставов, для данного артрита характерно разрушение сердечных клапанов, формирование аневризмы верхушки сердца, в том числе митрального, и кожного покрова.
  5. Системная склеродермия – аутоиммунная болезнь, при которой возможно формирование митрального стеноза, синдрома Рейно (преходящего стойкого сужения сосудов кистей и стоп), нарушения функций пищеварительного тракта, легких и почек.
  6. Системная красная волчанка – заболевание, характеризующееся наличием на лице «волчаночной бабочки» (покраснения кожи характерной формы в области носа), формированием пороков сердца, гломерулонефрита (разрушением «почечного фильтра»), склонностью к повышенной кровоточивости и ряду других проявлений нарушения структуры соединительной ткани.СКВ

Симптомы

Стеноз митрального клапана сопровождается симптомами, выраженность которых зависит от степени сужения атриовентрикулярного канала и продолжительности заболевания.

Особенности течения патологии разной степени Характерные симптомы
Легкой Как правило, течение болезни бессимптомное.

Может отмечаться наличие одышки при значительной физической нагрузке, повышенная утомляемость и преходящая слабость.

Возможно появление эпизодов головокружения при психоэмоциональном стрессе или физической работе.

Средней Одышка и головокружение могут возникать при повседневной нагрузке. Пациент постоянно ощущает слабость и повышенную утомляемость.

При аускультации легких могут выслушиваться сухие/влажные хрипы, человека иногда беспокоит кашель.

Тяжелой Выраженная одышка, влажные хрипы и кашель наблюдаются в покое.

Возможно появление признаков острой дыхательной недостаточности, включая посинение носогубного треугольника и кожного покрова (особенно в области нижних и верхних конечностей), может отмечаться втяжение межреберных промежутков, повышение артериального давления (гипертензии) и приступ паники.

Длительное течение стеноза средней или тяжелой степени К вышеуказанным признакам добавляются симптомы, характерные для застоя крови по большому кругу кровоснабжения: плотные отеки на руках и ногах, накопление жидкости в полости живота и груди, выраженное побледнение кожных покровов со снижением локальной температуры тела (в области отеков или участка побледнения). При прогрессировании симптоматики возможно появление нарушения сознания, адинамии.

Диагностика заболевания

Заподозрить митральный стеноз возможно на основании характерных жалоб, осмотра, аускультации тонов сердца пациента (определяется характерный шум при митральном стенозе). Подтверждают диагноз с помощью ряда инструментальных исследований:

  1. Электрокардиография (ЭКГ) – метод регистрации изменения электрической активности сердца. Возможные патологические изменения при сужении атриовентрикулярного отверстия, которые можно выявить на ЭКГ, – признаки перегрузки и увеличения размеров левого предсердия. При длительном течении заболевания – увеличение правой половины сердца (предсердия и желудочка) на электрокардиограмме.Электрокардиография
  2. Эхокардиография (сокращенно – ЭхоКГ) – ультразвуковой метод исследования сердца, позволяет точно оценить размеры предсердно-желудочкового канала, обнаружить патологические изменения клапанного аппарата (утолщение створок, наличие на них выростов-вегетаций при бактериальном эндокардите), оценить размеры сердца.
  3. ЭхоКГ с доплерографией – вариант ультразвуковой диагностики, при которой дополнительно возможно измерить давление в полостях сердца и скорость кровотока на определенном участке, в том числе на границе левого предсердия и желудочка (в месте расположения митрального клапана). Используется для точного определения степени тяжести порока.
  4. Доплерография с дуплексным сканированием – модификация УЗИ сердца, дополнительно указывающая направление кровотока и нарушения гемодинамики. Применяется для более точной диагностики сочетанных пороков, при которых происходит патологический сброс крови в двух направлениях.

У пациентов с сочетанием легочной и сердечной патологий бывает крайне сложно объективно оценить причину тяжести состояния, развития дыхательной недостаточности и отека легких. С этой целью используется специфическая лабораторная диагностика – количественная оценка содержания натрий-уретического предсердного пептида (сокращенно – ANP) в крови.

Увеличение содержания ANP более 77 пг/мл в крови позволяет сделать обоснованный вывод, что нарушения дыхания связаны с наличием заболевания сердца, в том числе клапанного порока.

ВАЖНО ЗНАТЬ! Больше никакой одышки, головных болей, скачков давления и других симптомов ГИПЕРТОНИИ! Узнайте метод, который наши читатели используют для лечения давления... Изучить метод...

Методы рентген-диагностики неэффективны в диагностике клапанной патологии.

Лечение митрального стеноза

При отсутствии выраженных симптомов сердечной недостаточности (1 функциональный класс у пациента, I степень порока по Стражеско-Василенко) проведение операции не требуется. Профилактика осложнений порока и устранение имеющихся симптомов достигается проведением лекарственной терапии и коррекцией образа жизни.

В соответствии с клиническими рекомендациями Европейской ассоциации кардиологов следует:

  1. Отказаться от избыточного потребления соли – пищу нужно умеренно солить только во время готовки, не досаливая ее после приготовления.
  2. Ограничить количество потребляемого алкоголя до 30 г чистого этанола в неделю (200 мл вина или 75-100 мл 40% напитков).
  3. Нормировать физическую нагрузку – отказаться от одномоментного подъема большого веса или длительной физической напряженной работы. Это может привести к декомпенсированию порока и усилению признаков сердечной недостаточности.
  4. Отказаться от курения.

Фармакотерапия определяется индивидуально лечащим врачом. Однако лечение при митральном стенозе должно проводиться в соответствии со следующими принципами:

  1. Рекомендуется ограничивать частоту сердечных сокращений и пульс с целью снижения нагрузки на клапанный аппарат. Это достигается с помощью 2 групп лекарств: бета-адреноблокаторы («Метопролол», «Бисопролол», «Атенолол») и блокаторы кальциевых каналов («Верапамил», «Дилтиазем»). Данные препараты рекомендуется использовать только при правильном (синусовом) ритме. Таблетки МетопрололНарушения ритма при митральном стенозе требуют назначения специфической антиаритмической терапии.
  2. При сочетании фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии) и клапанного порока – обязательно рекомендуется кроворазжижающая (антикоагулянтная) терапия «Варфарином» или «Гепарином», в зависимости от наличия/отсутствия тромбов в полости сердца.
  3. При сочетании фибрилляции предсердий с признаками сердечной недостаточности (одышкой при физической нагрузке, плотными отеками на конечностях, влажными хрипами и т.д.) рекомендуется назначение лекарственного средства «Дигоксин», которое увеличивает силу, но при этом замедляет частоту сердечных сокращений.

При нарушениях структуры левого атриовентрикулярного клапана или выраженной сердечной недостаточности рекомендуется проведение оперативного вмешательства. На данный момент коррекция митрального порока осуществляется с помощью следующих основных методик:

Название операции Принцип проведения Показания Противопоказания
Катетерная баллонная митральная вальвулотомия (КБМВ) Под местным обезболиванием через бедренную вену вводится специальный инструмент (баллонный катетер). По сосудам он проводится до митрального кольца над клапаном. После этого наконечник катетера «раздувается», что приводит к разрыву спаек между створками клапанов и восстановлению нормальной проходимости.
  1. Наличие сердечной недостаточности 2-4 функционального класса по Нью-Йоркской классификации.
  2. Средняя-тяжелая степень митрального стеноза.
  3. IIa-III стадии сердечной недостаточности по Стражеско-Василенко.
  1. Наличие тромба в полости левого предсердия.
  2. Выраженные изменения в структуре левого атриовентрикулярного клапана.
  3. Повышенное давление в легочной артерии (более 60 мм рт.ст.).
Протезирование митрального клапана Хирургическое вмешательство выполняется под наркозом. Осуществляется прямой доступ к сердцу через переднюю грудную стенку. После подключения аппарата искусственного кровообращения происходит необходимая замена клапанного аппарата. Общие показания соответствуют таковым при КБМВ. Методы используются при наличии противопоказаний или отсутствии опыта клиники в выполнении катетерной баллонной митральной вальвулотомии.
  1. Тяжелая сопутствующая патология, препятствующая успешному проведению лечения.
  2. Необратимые изменения в структуре сердца, которые невозможно устранить с помощью операции.
Катетерная митральная комиссуротомия Малоинвазивное хирургическое вмешательство, выполняется с помощью специального катетера, который вводится через бедренный сосуд и подводится к левому атриовентрикулярному клапану. После чего рассекаются спайки, препятствующие его полному открытию, и осуществляется контроль за восстановлением кровотока.
  1. Тяжелая сопутствующая патология, препятствующая успешному проведению лечения.
  2. Необратимые изменения в структуре сердца, которые невозможно устранить с помощью операции.
  3. Выраженные изменения структуры митрального клапана.

После оперативного вмешательства пациенту рекомендуется период реабилитации продолжительностью не менее 3 месяцев. В это время следует:

  • ограничить физическую нагрузку — отказаться от занятий профессиональным спортом и другой чрезмерной физической нагрузки;
  • назначить антикоагулянтную терапию;
  • контролировать уровень артериального давления;
  • избегать травм и воздействия других повреждающих факторов сердца.

Прогноз для пациента

Своевременное и адекватное лечение порока приводит к полному устранению симптомов, сохранению нормальной структуры сердца и предотвращению развития осложнений. В такой ситуации прогноз является благоприятным, качество и продолжительность жизни пациента не снижаются.

Длительное наличие стеноза необратимо приводит к увеличению размеров левого предсердия и развития в нем застоя крови. Прогрессирование заболевания ведет к застою крови в малом и большом кругах кровообращения, гипертрофии правой половины сердца и развитию тяжелой сердечной недостаточности. Часто такое нарушение бывает необратимым. В этом случае прогноз будет неблагоприятным.

Последствия застоя крови в малом круге кровообращения
Последствия застоя крови в малом круге кровообращения

Профилактика заболевания

На данный момент отсутствуют специфические профилактические мероприятия, которые позволяют предотвратить развитие митрального стеноза.

Чтобы снизить вероятность формирования данного порока в течение жизни, рекомендуется:

  • Придерживаться норм двигательной активности – не менее 60 минут в день или 10 тысяч шагов. Также рекомендуется занятие плаванием, велосипедом и легким бегом.Физическая активность
  • Отказаться от любых хронических интоксикаций: нарко- и токсикомании, употребления алкоголя и табакокурения.
  • Избегать чрезмерных стрессовых и физических нагрузок.
  • Своевременно лечить любые бактериальные инфекции, в том числе дыхательных путей.

Профилактика врожденных пороков развития у ребенка заключается в проведении полноценной подготовки организма матери перед беременностью (прегравидарной), которая будет заключаться в следующем:

  • соблюдение «репродуктивной паузы» – после последней беременности должно пройти не менее 2 лет для восстановления функциональных резервов организма матери;
  • полноценное обследование потенциальных родителей с целью выявления не диагностированных патологий;
  • лечение имеющихся хронических заболеваний, в том числе нарушений обмена веществ;
  • отказ от вредных привычек, включая употребление алкоголя и табакокурения не менее чем за 6 месяцев от планируемой даты беременности;
  • назначение витаминов группы В и фолиевой кислоты не менее чем за 3 месяца до планируемой беременности.
Окончил Уральский государственный медицинский университет по специальности "Лечебное дело". Врач-терапевт