Внутрижелудочковые блокады — состояния, при которых происходит замедление или полное прекращение вентрикулярного проведения возбуждающих импульсов. Патология может быть вызвана поражением одной или нескольких ветвей пучка Гиса. Чаще развивается у людей пожилого возраста, страдающих другими сердечными заболеваниями. Встречается у молодых мужчин с субтильным телосложением, подростков, спортсменов. При отсутствии у них клинических проявлений считается физиологической и не требует медикаментозной коррекции.
Виды внутрижелудочковых блокад
ВЖБ может подразделяться по характеру течения. В соответствии с этим критерием, патология бывает стойкой (сохраняется постоянно), преходящей (возникает периодически) и альтерирующей (на ЭКГ – признаки поражения то одной, то другой ножки). Кроме того, существует полная и неполная форма болезни. В первом случае проведение импульса по пораженной ветви прекращается полностью, во втором значительно замедляется. Важное значение имеет классификация по виду и количеству отделов, подвергшихся изменениям:
- Односторонняя форма:
- монофасцикулярная: изолированная блокада передней или задней ветви левой ножки, поражение правой ножки;
Виды внутрижелудочковых блокад - бифасцикулярная: нарушение проводимости обеих нитей ЛНПГ.
- Двухсторонняя форма или сочетанная блокада:
- правой и передней левой ножки ПГ;
- правой и задней левой ножки ПГ.
- Трехпучковая форма: блокада внутрижелудочковой проводимости, затрагивающая все отделы системы Гиса.
Обратите внимание: Очаговая внутрижелудочковая блокада сердца в проксимальном отделе, до разделения на переднюю и заднюю ветви, не считается истинной бифасцикулярной формой патологии. Однако этот вопрос имеет академическое, а не клиническое значение.
Причины заболевания
В целом причины, вызывающие ВЖБ, не отличаются от таковых при других нарушениях проводимости (атриовентрикулярная, синатриальная блокада). Все этиологические факторы делятся на органические и функциональные. К числу первых относятся врожденные и приобретенные пороки сердца, кальциноз клапанного аппарата, ишемическая болезнь, идиопатический фиброз при болезни Ленегра и Лева, опухоли миокарда.
Наиболее распространенная причина блокад — постинфарктный кардиосклероз с последующим разрастанием соединительной ткани в зоне некроза. Подобные формы патологии считаются необратимыми.
Распространенным функциональным фактором возникновения патологии считается прием высоких доз антиаритмических средств класса 1C, 1A. Представители этих групп — «Пропафенон», «Амиодарон». Внутрижелудочковые блокады развиваются при гиперкалиемии, ацидозе, недостаточном содержании кислорода в крови. Иногда определить причину заболевания не удается. В таком случае говорят об идиопатической форме. Важно помнить, что дисфункция вегетативной нервной системы, приводящая к образованию АВ-блокад, на внутрижелудочковую проводимость не влияет.
Патогенез ВЖБ
Нарушение процессов проведения импульса в большинстве случаев бывает вызвано механическим сдавлением транспортных путей. Подобные явления возникают в результате отека тканей сердца, некроза с переходом в фиброз, давления опухоли. Функциональные причины болезни приводят к изменению возбудимости и длительности рефрактерного периода, уменьшению мембранного потенциала. В таком случае развиваются обратимые блокады, которые проходят самостоятельно после устранения действия этиологического фактора.
Полная блокада одной из ветвей пучка Гиса приводит к тому, что соответствующий желудочек и часть перегородки начинает возбуждаться особым путем. Импульс проводится с другой половины, что значительно замедляет процесс сокращения и дискоординирует работу сердца. При неполной разновидности патологии значимых изменений в работе основного органа не наступает. Отмечается умеренное ослабление проводимости.
Симптоматика болезни
При внутрижелудочковых блокадах не возникает изменений частоты или ритма работы сердца. Поэтому специфическая клиническая симптоматика, как правило, отсутствует. При аускультации может определяться патологическое расщепление I и II тонов (полное прекращение транспортировки импульса по ПНПГ) или парадоксальное расщепление II тона (блокада ЛНПГ).
При наличии сочетанных поражений сердца заболевание может проявляться в виде неясных или сжимающих болей, локализованных в левой половине грудной клетки, чувства жжения, одышки, отеков ног, снижения толерантности к физическим нагрузкам. Однако все эти симптомы обычно бывают обусловлены сопутствующими патологическими процессами, при наличии которых можно предположить и блокаду внутрижелудочковой проводимости.
Диагностика внутрижелудочковых блокад
Основа диагностики — электрокардиограмма в 12 отведениях. Местная внутрижелудочковая блокада на ЭКГ проявляется следующим образом:
- Полная блокада правой ножки. В правых грудных отведениях комплексы QRS имеют M-образный вид. Зубец S в V1, V2, aVL расширен, зазубрен. Длительность желудочкового комплекса более 0,12 секунды. Может возникать отрицательный или двухфазный зубец T в третьем отведении.
- Частичная блокада правой ножки. Длительность желудочкового комплекса — 0,09-0,11 секунды, имеют тип rSR’, в отведениях I и V6 зубец S незначительно расширен.
- Блокада левой передней ветви. Выраженное отклонение ЭОС влево, длительность QRS — 0,08-0,11 секунды, тип qS в I и aVL отведениях.
- Блокада левой задней ветви. Отклонение ЭОС вправо, QRS I и aVL отведениях типа rS, в III и aVF — qR.
- Полная блокада ЛНПГ. Деформированный, расширенный зубец R с широкой расщепленной вершиной в V5, V6, I, aVL. В V1, V2, III, aVF деформации подвергается зубец S. В некоторых случаях определяется инверсия зубца T, смещение электрической оси влево.
При би- и трифасцикулярных разновидностях болезни на пленке определяются признаки всех имеющихся вариантов повреждения проводящих путей. Неспецифическая внутрижелудочковая блокада характеризуется возникновением картины, не укладывающейся в рамки поражения исключительно аппарата Гиса.
Как взрослому пациенту, так и ребенку при выявлении вентрикулярного нарушения проводимости может быть назначено дополнительное обследование. При подозрении на органическую патологию миокарда и клапанного аппарата используется ультразвуковое исследование сердца. Оно позволяет визуализировать орган. Людям с переменными блокадами рекомендовано Холтеровское суточное мониторирование. Больные, перенесшие инфаркт миокарда или страдающие стенокардией, в особенности нестабильной, нуждаются в коронарографии для оценки проходимости сосудов сердца.
Лабораторное обследование не обладает достаточной информативностью. Человеку может быть назначен ряд клинических анализов, однако, их диагностическая ценность минимальна. При сочетанных повреждениях сердца может отмечаться повышенный уровень тропонина. Длительное течение болезни иногда приводит к увеличению вязкости крови.
Обратите внимание: В большинстве случаев внутрисердечные блокады выявляются случайно, во время прохождения плановой ЭКГ или обследования по поводу другого заболевания. Заподозрить наличие болезни без результатов электрокардиографии практически невозможно.
Лечение заболевания
Лечить стабильную, сохраняющуюся постоянно вентрикулярную блокаду нет необходимости. Пациенту показано динамическое наблюдение в связи с риском возникновения дисфункции атриовентрикулярного узла. В особенности это касается многопучковых разновидностей патологии. Должно быть назначено лечение основной болезни:
| Основное заболевание | Лечение |
| ИБС | Антиагреганты, статины, бета-блокаторы, нитраты при приступах. |
| ВПС, опухоли | Оперативная коррекция. |
| Интоксикация антиаритмиками | Симптоматическая терапия. |
| Ацидоз | Введение буферных растворов, устранение причины повышенной кислотности. |
| Гиперкалиемия | Кальция хлорид, мочегонные, слабительные, инфузионная терапия. |
| Гипоксия | Оксигенотерапия, ИВЛ при необходимости. |
При высоком риске прогрессирования патологии и поражения АВ-проводящей системы пациенту производится установка кардиостимулятора, ресинхронизирующего и восстанавливающего правильную работу желудочков.
Процедуру проводят, если в ходе диагностики были обнаружены явления:
- двух- или трехпучковые поражения с перемежающейся предсердно-желудочковой блокадой любой степени;
- обмороки кардиального происхождения в анамнезе;
- удлинение интервала Q-T более 100 мс.
Опасность и прогноз
Локальные стабильные блокады внутрижелудочковой проводимости опасности не представляют и к развитию осложнений не приводят. Могут существовать длительно или самостоятельно проходить с возрастом. При наличии двухсторонних поражений, в особенности затрагивающих задненижнюю ветвь пучка Гиса, повышается риск возникновения полной преходящей АВ-блокады с появлением приступов Морганьи —Адамса — Стокса. Подобная вероятность составляет 6%.
Возникающие риски определяются тяжестью основного заболевания. Так, острый инфаркт миокарда, сопровождающийся БЛНПГ, имеет госпитальную летальность около 40%. Ограниченные блокады внутрижелудочкового типа, особенно возникающие в молодом возрасте, редко приводят к тяжелым последствиям и имеют благоприятный прогноз. Поводом для отсрочки от армии у молодых людей с подобным диагнозом служит только полная форма нарушения проводимости. Призывники с неполной разновидностью считаются годными к службе с незначительными ограничениями.
