Координацию работу сердца обеспечивает группа нервных клеток, которую называют «проводящая система». Они отвечают за правильное последовательное сокращение сердечной мышцы для создания постоянного и достаточного притока крови к внутренним органам: головному мозгу, почкам, легким и т.д. Одним из нарушений работы проводящей системы является миграция водителя ритма (пейсмейкера). Как заподозрить это состояние и успешно его лечить описано в данной статье.
Содержание
Водитель ритма сердца – что это такое?
Проводящая система состоит из двух основных компонентов:
- Водителей ритма – группы клеток, которые задают темп работы сердца и поддерживают его постоянное функционирование. Их всего четыре:
| Водитель ритма сердца | Темп, задает водитель (в спокойном состоянии человека), ударов сердца/мин | Расположение |
| Синусовый узел | 60-95 | В верхней части правого предсердия. |
| Синоатриальный узел | 40-59 | На границе между желудочками и предсердиями в межпредсердной перегородке, несколько смещен кверху. |
| Начальный отдел пучка Гиса | 20-39 | В начальном отделе желудочков, в межпредсердной перегородке. |
| Волокна Пуркинье | 15-19 | Разветвляются в мышечной ткани желудочков. |
- Проводящих пучков/путей: межпредсердный пучок; 3 синоатриальных пучка; 2 ножки Гиса, разделяющиеся на ветви.
В норме главным водителем ритма сердца является синусовый узел – только он способен обеспечивать необходимую частоту и последовательность активации мышечной ткани для достаточного «выталкивания» крови в сосуды.
При его повреждении и/или усилении электрической активности (перемещении истинного пейсмейкера) других групп нервных клеток, управление сердцем перехватывается у синусового узла. Если данный процесс реализуется до прохождения импульсом атриовентрикулярного узла – происходит миграция водителя ритма по предсердиям при наджелудочковых аритмиях.
Причины миграции
| Группа патологий | Болезнь | Что это такое? |
| Заболевания и повреждения сердечно-сосудистой системы | Ишемическое заболевание сердца – сокращенно ИБС | Возникает из-за закупорки сердечных артерий и развития энергетического и кислородного дефицита в тканях органа (недостаточный приток крови и питательных веществ). К ИБС относятся инфаркт, замещение мышц соединительнотканными волокнами (кардиосклероз), появление периодических давящих болей за грудиной (стенокардия) и ряд других патологий. |
| Кардиомиопатии | Генетически обусловленные изменения нормального строения сердца. Могут проявляться чрезмерным расширением его полостей, увеличением толщины стенок, уменьшением общего объема органа, группой специфических аритмий. | |
| Миокардиты | Воспалительные процессы в средней (миокардит) или наружной (перикардит) оболочках сердца, которые могут быть вызваны как действием микробов и токсинов, так и аутоиммунными реакциям (клетки иммунитета атакуют здоровые ткани). | |
| Перикардиты | ||
| Нарушение структуры клапанов сердца | Неполное смыкание (недостаточность) или открытие (стеноз) клапанов развивается из-за бактериального эндокардита или нарушения внутриутробного развития (пороков). Миграция водителя ритма по предсердиям у ребенка нередко возникает из-за клапанных пороков. | |
| ННСТ (дисплазия соединительной ткани) | Врожденная патология, приводящая к нарушению нормальной структуры соединительнотканных волокон. Миграция водителя ритма у детей часто связана с ННСТ, так как данное состояние является одной из причин клапанной патологии. | |
| Проведенные операции на сердечной мышце | Любое механическое вмешательство на органе (удар в область груди, кардиохирургические манипуляции, ранения и т.д.) несут риск повреждения структур проводящей системы сердца. | |
| Ушибы сердца | ||
| Гормональные нарушения | Гипертиреоз | Гиперфункция щитовидной железы (гипертиреоз) или опухоль надпочечника, приводящая к росту концентрации гормонов-катехоламинов в крови (феохромоцитома) стимулируют работу сердца и усиливают частоту, силу сердцебиений. Из-за чрезмерной активации органа высок риск возникновения аритмии. |
| Феохромоцитома | ||
| Надпочечниковая недостаточность | Изменение баланса ионов калия, натрия в организме ведет к нарушению функционирования проводящей системы. | |
| Активная альдостерома (синдром Конна) | ||
| Прием некоторых лекарств, токсинов |
|
|
При отсутствии видимой причины после комплексного обследования пациента допустимо использовать термин – «идиопатическое нарушение ритма». Оно обозначает, что на данном этапе не представляется возможным выявить конкретный механизм развития болезни и лечение будет проводится на основании имеющихся симптомов.
Симптомы заболевания
Миграция суправентрикулярного водителя ритма (из синусового узла) может иметь 3 варианта клинического течения:
- Бессимптомное. Аритмия выявляется в ходе профилактического осмотра при снятии электрокардиограммы, при этом пациент не предъявляет никаких жалоб.
ЭКГ-картина синусовой аритмии - Развитие паркосизмальных/непароксизмальных тахикардий. Данный вариант проявляется стойким увеличением частоты пульса и сокращений сердца (пароксизмальная форма) либо периодическими приступами увеличения темпов «прокачки» крови по организму. Помимо чувства «сердцебиения», человека может беспокоить плохая переносимость психических и физических нагрузок, снижение работоспособности и большая утомляемость в течение дня, дискомфорт в области сердца и спонтанные приступы неприятных эмоций, в частности страха.
- Развитие брадиаритмии. Даже при значительном увеличении количества/скорости генерируемых импульсов в предсердии, частота сокращений сердца (ЧСС) может не превышать 60 ударов в минуту. Это связано с замедляющим действием других водителей ритма, которые располагаются ниже точки формирования электрического импульса.
Брадикардия редко ощущается человеком. Чаще появляются жалобы на сонливость, эпизоды «помутнения» и даже потери сознания, рассеянности и быстрой утомляемости.
Следует отметить, что нарушение водителя ритма сердца по бессимптомному варианту может прогрессировать и со временем проявляться вышеуказанными симптомами. Поэтому при выявлении патологии на ЭКГ не следует откладывать диагностику и лечение болезни до ухудшения самочувствия.
Особенности миграции у детей
Количество нарушений ритма в детском возрасте прогрессивно увеличивается – за последние 10 лет отмечается трехкратный рост данных патологий. Родителям следует быть настороже и обращать внимание на обнаруженные эпизоды слишком частого/медленного биения сердца, не забывать о прохождении профилактических осмотров.
Нередко нарушения, выявляемые в детском возрасте, наследуются от отца или матери и имеют генную природу. Поэтому если родители с молодого возраста страдают от аритмий – повышается риск наличия данного заболевания у ребенка.
Среди особенностей клинической картины следует отметить, что миграция водителя ритма у детей имеет чаще бессимптомное, малосимптомное течение. Она может никак себя не проявлять и определяться исключительно на ЭКГ либо проявляться следующими признаками:
- эпизодам учащенного сильного сердцебиения;
- постоянной брадикардии;
- быстрой утомляемости и постоянной сонливости ребенка;
- учащенным дыханием.
К наиболее распространенным причинам аритмий в возрасте у маленьких детей относятся:
- врожденные клапанные и неклапанные пороки;
- ННСТ (не кодируется по МКБ-10);
- мио- и перикардиты, вызванные перенесенными вирусными инфекциями (преимущественно группы ECHO, Коксаки и герпесвирусной инфекцией).
Инструментальная диагностика данных групп болезней у ребенка проводится аналогично взрослому – приоритетными методами являются УЗИ и электрокардиография. Никакого вреда на состояние здоровья маленького пациента они оказать не могут.
При назначении лекарственной терапии необходимо быть осторожным, так как в возрасте до семи лет замедлено выделение из организма ряда фармакопрепаратов. Поэтому назначения должны производиться грамотным кардиологом, педиатром или клиническим фармакологом. У подростков клиническое течение и тактика лечения не отличается от таковых у взрослых.
Диагностика, показания на ЭКГ
Миграция водителя ритма на ЭКГ у ребенка или взрослого может быть обнаружена в ходе разового исследования на электрокардиографе либо при снятии ЭКГ в течение 24 часов с помощью специальной методики – холтеровского мониторирования. Исследование полученных результатов должен проводить специалист: грамотный терапевт, кардиолог или аритмолог.
На электрокардиограмме чаще всего обнаруживается один из нижеперечисленных вариантов аритмий:
- ускоренные суправентрикулярные ритмы или непароксизмальные тахикардии;
- синоатриальная реципроктная тахикардия (сокращенно САРТ);
- предсердные тахикардии: монофокусные (один очаг генерации аномального ритма в сердце) и хаотичные (очагов 2 и больше – блуждающий водитель ритма);
- фибрилляция предсердий (мерцательный ритм);
- трепетание предсердий;
- медленные замещающие комплексы и ритмы из предсердий или антиовентрикулярного узла.
После выявления характера нарушения ритма необходимо выявить причину его развития. Для этого необходимо исключить наиболее часто встречающиеся болезни, описанные в разделе причины. Наиболее информативные лабораторные и инструментальные способы обследования пациента с сердечной патологией описаны ниже.
Основные исследования
Назначают:
- Общий/клинический анализ крови (эритроциты, гемоглобин, СОЭ, лейкоциты с лейкоцитарной формулой) – помогает выявить анемию (снижение гемоглобина в кровотоке), заподозрить воспалительные болезни сердца и опухолевые процессы.
- Биохимическое исследование крови (холестерин и липидные фракции, глюкоза, предсердный натрий-уретический пептид) – используется для оценки риска атеросклероза (формирование жировых бляшек в артериях, артериолах), сахарного диабета и состояния миокарда.
- УЗИ сердца – лучший метод диагностики кардиомиопатий, оценки состояния миокарда и наличия/отсутствия недостаточности функций органа.
УЗИ-картина кардиомиопатии - Определение уровня тетра- и трийодтиронина – гормонов щитовидной железы.
Дополнительные исследования
Также проводят:
- Мониторирование ЭКГ с физической нагрузкой: велоэргометрия, тредмил-тест – позволяет определить скрытые нарушения ритма, возникающие во время работы; уточнить наличие некоторых форм ИБС.
- Компьютерная томография с контрастирования сердечных артерий – лучший способ для подтверждения диагноза «ишемическая болезнь сердца».
- Анализ на ревматоидный фактор, антиДНК, антинуклеарные антитела – используется при подозрении аутоиммунных заболеваний.
Лечение болезни
Тактика определяется в зависимости от варианта заболевания и выраженности клинических проявлений. Существуют следующие направления лечения нарушений ритма:
1. Устранение причины патологии. Если есть возможность полностью избавиться от болезни, проявлением которой являются аритмии, – производится необходимое вмешательство. Например, при наличии врожденных пороков клапанного аппарата рассматривается вопрос о проведении кардиохирургической операции. При инфекционном поражении сердца следует вылечить вирусную инфекцию и попытаться остановить развитие аутоиммунных реакций. Гормонально-активные опухоли также требуют хирургического лечения.
2. Устранение провоцирующих факторов:
- отказ от приема алкогольсодержащих напитков;
- исключение курения табака (в том числе кальянов), вейпов, iQOS и т.д.;
- ежедневная комфортная физическая активность, не менее 60 минут в день. Профессиональный спорт не рекомендуется пациентам с аритмиями. Вопрос о службе в армии также решается в индивидуальном порядке;
- диета с обязательным включением в рацион овощей, фруктов и нежирного мяса (предпочтительно птица). Рекомендуется исключить большое количество жирных продуктов, мучных и соленых изделий;
- лечение сопутствующей патологии: анемии, болезней легких, сахарного диабета, атеросклероза и т.д.
3. Замедление прогрессирования патологического процесса – при отсутствии возможности прервать патологический процесс (на фоне ИБС, кардиомиопатий, при последствиях операций на сердце).
4. Контроль ритма. Ряд препаратов позволяет удерживать ритм в пределах нормы. Наиболее распространенные из данных лекарств – блокаторы ионных каналов (амиодарон) и бета-адренорецепторов (бисопролол, атенолол, метопролол). Кроме этого, при замедленной частоте сокращений может быть использован искусственный пейсмейкер и произведена имплантация кардиостимулятора (искусственный водитель ритма). В случае стойкой тахикардии возможно физическое прижигание синусового узла – радиочастотная абляция.
Профилактика и прогноз
Для предотвращения развития поражения проводящей системы необходимо устранить воздействие возможных факторов, провоцирующих аритмии, и регулярно проходить профилактические осмотры. Мер специфической профилактики данной группы болезней до настоящего времени не разработано.
Для будущих отцов и женщин, планирующих беременность, рекомендуется также пройти полное обследование у терапевта, в том числе на наличие сердечной патологии. Купирование патологического процесса и устранение возможной причины – приоритетная задача, решение которой поможет снизить риск неблагоприятного течения беременности и рождения здорового ребенка.
