Аортальная недостаточность (код по МКБ-10: I35.1) – это нарушение функции сердечного клапана, который открывается в момент, когда сердце выталкивает кровь в аорту. Недостаточность аортального клапана – это его неспособность герметично закрываться между двумя сокращениями сердечной мышцы, в результате чего часть крови возвращается обратно из аорты в левый желудочек. Этот процесс называется «регургитация» или пассивное перемещение крови в обратном направлении. Мужчины страдают данным пороком чаще женщин.
Классификация
Аортальная недостаточность имеет несколько классификаций, в зависимости от стадии болезни, причины и выраженности симптомов.
Американские кардиологи выделяют следующие 4 стадии аортальной недостаточности:
- А. Сюда входят пациенты, у которых есть факторы риска развития клапанного порока, но сам порок еще отсутствует.
- B. Уже формирующийся порок аортального клапана. Степень выраженности дефекта – легкая или средняя, поэтому симптомы больного пока не беспокоят.
- C. Имеется тяжелый клапанный порок, но никаких симптомов пациент не чувствует. При этом на этой стадии функция сердечной мышцы может быть нормальной, а может возникать уже процесс истощения резервов.
- D. Порок, который вызывает очень тяжелые симптомы.
Причины аортальной недостаточности
Порок аортального клапана может быть врожденным и приобретенным. В зависимости от механизма развития порока, недостаточность может быть органической (поражаются сами створки) и относительной (затрагивает кольцо клапана).
Органическая недостаточность
Органическая недостаточность клапана аорты встречается чаще и протекает всегда тяжелее. Створки клапана при пороке изнашиваются, укорачиваются и сморщиваются.
Вызвать органическую недостаточность аорты могут:
- Ревматизм и ревматические болезни. Последние (ревматоидный артрит, системная красная волчанка и другие) поражают соединительную ткань, из которой состоят створки. В результате такого воспаления створки сильно повреждаются и не могут полностью закрыть отверстие клапана, когда это нужно.
- Инфекционный эндокардит. Становится причиной повреждения створок бактериями. Внутри клапана формируется гнойный очаг, постепенно разрушающий ткань створок, вызывая их разрыв.
- Атеросклероз или отложение жиров в аорте. Постепенно вызывает образование бляшки. Это плотные участки, которые легко обызвествляются. Это вызывает не только сужение клапана, но и частичное разрушение (известь легко повреждается током крови).
- Травма и операция. Закрытая травма грудной клетки может вызвать разрыв створок или их выворачивание. Также травмой считается осложнение при операции на сердце. Например, створки можно повредить при хирургическом вмешательстве по расширению аортального клапана при его стенозе (сужении).
- Миксоматозная дегенерация. Эта болезнь неизвестной природы поражает ткань створок, делая их плотными. На этой почве происходит обызвествление клапана и постепенное разрушение.
- Лекарства. Есть данные, что препараты, которые используются для подавления аппетита, могут вызывать разрушение клапана.
К органической недостаточности можно отнести также ситуацию, когда больному поставили клапанный биопротез, а он со временем истощился.
Важно: Ревматизм часто вызывает поражение не только аортального, но и митрального и трикуспидального (между предсердиями и желудочками) клапанов.
Относительная недостаточность
Аортальный клапан находится в самом начале главной артерии сердца – аорты. Эта часть зовется корнем. Клапан состоит из трех створок, которые прикреплены к фиброзному (из плотной рубцовой ткани) кольцу. Если сами створки не поражены, то такая аортальная недостаточность называется относительной. В этом случае происходит расширение кольца клапана. Таким образом, когда сама аорта расширяется, створки становятся как бы короткими на фоне увеличенного диаметра кольца клапана.
Причинами относительной недостаточности аортального клапана являются:
- Возрастные изменения. У пожилых людей происходит дилатация аорты, потому что она теряет эластичность и тонус.
- Артериальная гипертензия. Длительное высокое артериальное давление (АД) вызывает постепенное расширение именно этой части аорты. Процесс расширения начинается, когда АД достигает 170/110 мм рт. ст. Высокое давление предполагает напряжение тех структур, которые первыми встречают порцию крови, выталкиваемую из сердца против большого давления (стенка аорты).
- Аневризма аорты. Это состояние, при котором расширяется часть аорты выше клапана. Частично расширению подвергается и фиброзное кольцо.
- Аортит. Так называется воспаление стенки аорты. Причинами часто являются сифилис, псориаз, а также аутоиммунные болезни (ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилоартрит, болезнь Такаясу).
- Уремия. Накопление азотистых веществ при почечной недостаточности также часто вызывает расширение корня аорты и недостаточность аортального клапана. Предполагается, что причина в увеличении жидкой части крови в сосудистом русле и перегрузке сердца.
Врожденные причины
Врожденные причины также бывают органическими и относительными. Существуют случаи, когда у ребенка от рождения клапан аорты имеет не 3 створки, как в норме, а 2. Такой клапан называется двухстворчатым. Врожденный порок сердца (ВПС) в этом случае не дает о себе знать очень долгое время и обнаруживается лишь при случайном обследовании.
Есть врожденные синдромы, которые могут вызвать расширение аорты и уже относительную недостаточность клапана. Например, при синдроме Марфана у человека имеется склонность к удлинению всех сухожилий и органов, которые богаты соединительной тканью. Корень аорты, а именно внешняя оболочка сосуда, имеет много коллагеновых волокон, которые обеспечивают ее растяжимость. При синдроме Марфана аорта слишком растяжима, поэтому клапанное кольцо также расширяется.
Патогенез: что происходит в сердце
Неплотное закрытие створок приводит к обратному току крови из аорты в левый желудочек и нарушает правильное движение крови через сердце (гемодинамику). Это значит, что в левом желудочке постоянно остается порция крови. К ней добавляется еще и кровь, которая поступает из левого предсердия (кровь из легких).
Увеличенное количество крови в желудочке приводит к расширению полости сердца, утолщению мышечной стенки. Возможности сердечной мышцы достаточно велики, поэтому долгое время порок не вызывает симптомов, но затем постепенно начинает проявляться сердечная недостаточность. Когда левый желудочек «устает», то происходит застой крови в легочных сосудах.
Симптомы недостаточности аортального клапана
В зависимости от скорости развития симптомов, аортальная недостаточность может быть острой и хронической. Острая развивается в течение нескольких недель или даже дней, порок формируется быстро, а сердце не успевает адаптироваться, поэтому симптомы ощущаются сразу и бывают очень выраженными.
Хроническая недостаточность аорты характеризуется постепенной деформацией и укорочением створок клапанов в течение нескольких лет, а иногда и десятилетий, поэтому сердце приспосабливается, а симптомы не ощущаются до определенного момента истощения резервов.
При аортальной недостаточности возникают следующие симптомы:
- боль в области сердца и за грудиной;
- усиленная пульсация в разных частях тела;
- сердцебиение;
- обмороки;
- одышка;
- приступы удушья;
- бледность кожи.
Боль в области сердца является следствием плохого кровообращения в сосудах сердца. Таким образом, это типичный приступ стенокардии или грудной жабы, то есть боль возникает во время физической нагрузки или сильном эмоциональном напряжении, а также при повышении артериального давления. Имеет сжимающий и давящий характер. Особенностью болью в сердце при аортальной недостаточности является то, что обычный нитроглицерин не очень помогает, а приступы часто возникают в ночное время.
Обморок развивается из-за того, что кровь, которая поступает в мозг из сердца, быстро возвращается обратно в сердце, то есть мозг недополучает нужное количество крови.
Пульсация в теле обусловлена перепадами давления. Когда сердце сокращается, давление резко повышается во всех артериях, а когда орган расслабляется, то неплотно закрытый клапан аорты не может поддерживать минимальное давление, поэтому оно резко падает.
Для аортальной недостаточности характерны следующие симптомы:
- «пляска каротид» – видимая на глаз пульсация сонных артерий;
- симптом де Мюссе – голова больного покачивается вперед и назад во время сокращения и расслабления сердца соответственно;
- «капиллярный пульс» – ногти и губы краснеют и белеют (это тоже соответствует фазам сердечного цикла);
- симптом Ландольфи – пульсация зрачков, они суживаются и расширяются при каждом сокращении сердца.
Диагностика
Диагностика аортальной недостаточности начинается с расспроса о жалобах и обследования пациента. Иногда врач может предположить наличие порока еще до инструментальных методов диагностики, но это касается только тяжелых случаев аортальной недостаточности.
Для диагностики проводят следующие исследования:
- выслушивание сердца и сосудов;
- подсчет пульса;
- измерение артериального давления;
- ЭКГ;
- УЗИ сердца;
- рентгенография грудной клетки;
- катетеризация сердца;
- лабораторные анализы.
Общее клиническое обследование
Общее клиническое обследование включает выслушивание сердца, измерение артериального давления и пульса. При аортальной недостаточности выслушивается шум обратного тока крови – это основной аускультативный симптом.
При измерении артериального давления регистрируется высокое верхнее (систолическое) и пониженное нижнее (диастолическое). При измерении давления нижним считается тот уровень, на котором тоны сердца в стетоскопе уже не слышны. При аортальной недостаточности тоны сердца могут выслушиваться вплоть до нулевой отметки, а все потому, что клапан не закрыт и давление прогрессивно падает.
Важно: Нижнее давление у человека с аортальной недостаточностью на 30 мм рт. ст. меньше, чем у человека с непораженным клапаном.
Пульс при данном пороке тоже особенный. Он быстрый. Пульсовая волна сильная, но быстро спадает.
Электрокардиография
ЭКГ при пороке выявляет не саму аортальную недостаточность, а состояние сердца, которое работает с нагрузкой.
Врач на электрокардиограмме обнаруживает следующие изменения:
- Признаки утолщения сердечной мышцы – высокие зубцы R в отведениях V5 – V6 (они соответствуют левому желудочку).
- Признаки перенапряжения сердечной мышцы – снижение сегмента ST и отрицательный зубец T (в норме сегмент находится на нулевой линии, а зубец T положителен).
- Признаки перегрузки левого предсердия – первый «горбик» комплекса ЭКГ бывает расщепленным, с двумя вершинами.
- Признаки расширения левого желудочка – появляется блокада левой ножки пучка Гиса (замедляется проведение импульса).
Эхокардиография
Именно УЗИ сердца позволяет поставить диагноз клапанной недостаточности. Существует 3 режима, в котором работает ЭхоКГ – М-режим (одномерный), двухмерная эхокардиография и допплер-эхокардиография. Одномерный режим показывает, что на графике линии, соответствующие движению створок, не соединяются в момент расслабления сердечной мышцы, то есть отсутствует их смыкание.
Двухмерный режим визуально может определить расширение левого желудочка или корня аорты, то есть не саму недостаточность аортального клапана, а симптомы, косвенно указывающие на этот порок.
Самый информативный – это режим регистрации кровотока через клапан аорты, он же допплер-режим. В цветном допплере отчетливо видно, как струя крови идет из аорты обратно в левый желудочек.
Важно: Степень недостаточности клапана аорты определяется именно по данным допплер-эхокардиографии.
Существуют следующие степени недостаточности клапана аорты:
- первая (незначительная) – струя крови из аорты видна прямо под створками клапана;
- вторая (умеренная) – струя доходит до передней створки митрального клапана (находится между левым предсердием и левым желудочком, он расположен ниже аортального);
- третья (выраженная) – струя доходит до самой верхушки сердца, то есть проникает на всю глубину левого желудочка.
Рентгенография
На рентгене при пороке клапана аорты можно обнаружить подчеркнутую талию сердца, то есть угол между сосудами сердца и контуром левого желудочка. При относительной недостаточности видна также расширенная восходящая аорта. При развитии сердечной недостаточности в легких видны расширенные сосуды и отек тканей.
Катетеризация сердца
Введение зонда в полость сердца и в артерии, питающие сердечную мышцу, проводится в тех случаях, когда у пациента сильные боли в области сердца или данные обследования недостаточно информативны. Например, нужно решить вопрос о состоянии структур основного органа (аорты, самого клапана, состояния сердечной мышцы) перед операцией. Здесь требуются точные данные.
Лабораторные анализы
Необходимы для выявления причины аортального порока.
Чтобы поставить правильный диагноз, больному нужно сдать:
- общий анализ крови (выявляет общую воспалительную реакцию);
- общий анализ мочи (определение состояния почек);
- биохимический анализ крови (увеличение серомукоида, фибрина и СРБ при ревматических болезнях);
- анализ крови на реакцию Вассермана (диагностика сифилиса);
- иммунологический анализ крови (выявление особых антител при аутоиммунных болезнях).
Лечение
Лечить человека с пороком аортального клапана должен врач-кардиолог или кардиохирург. Терапия осуществляется и в условиях поликлиники, и в больнице. Все зависит от тяжести состояния и необходимых методов исследования. Чем раньше обнаружен порок, тем легче устраняется недостаточность аортального клапана (лечение и прогноз зависят от состояния сердечной мышцы).
Хирургическое лечение
Операция является единственной возможностью полностью устранить обратный сброс крови из аорты в левый желудочек. Чем раньше она будет проведена, тем легче сохранить орган от сердечной недостаточности.
Важно: Если операцию по протезированию клапана аорты провести на фоне уже развившейся сердечной недостаточности, то полностью восстановить функцию сердца не получится.
Хирургическое лечение заключается в замене клапана механическим протезом (из металлоконструкций) и биопротезом (из тканей).
Показаниями к протезированию клапана аорты являются:
- недостаточность аортального клапана 3 степени с выраженными симптомами;
- недостаточность аортального клапана 3 степени и данные о слабости сердечной мышцы (оценка по ЭхоКГ).
При отсутствии симптомов и невыраженном пороке операцию не проводят. Пока параметры функции сердца находятся в пределах нормы (фракция выброса левого желудочка более 50%), операция не показана.
Медикаментозная терапия
Медикаментозное лечение назначается не для устранения самого порока. Цель применения медикаментов – уменьшить степень сброса крови обратно, а также устранить сердечную недостаточность, которая развивается всегда в той или иной степени. Также препараты необходимы, если операцию нельзя провести.
Для лечения последствий аортальной недостаточности используются следующие препараты:
- «Верапамил»;
- «Дилтиазем»;
- «Эналаприл»;
- «Рамиприл»;
- «Нитроглицерин»;
- «Гидралазин».
Медикаменты при аортальной недостаточности разгружают сердце, снижая давление и расширяя сосуды. Кроме того, препараты защищают сердечную мышцу от переутомления. Их прием обязателен согласно клиническим рекомендациям Европейской Ассоциации Кардиологов.
При выраженной сердечной недостаточности могут быть назначены:
- Мочегонные – «Торасемид», «Фуросемид», «Спиронолактон».
- Сердечные гликозиды – «Дигоксин» (повышает сократительность сердечной мышцы).
После операции по протезированию пациенты должны принимать препараты, уменьшающие свертываемость крови, чтобы предупредить образование сгустков на клапанах. К необходимым препаратам относятся «Варфарин», «Дабигатран», «Аспирин».
Осложнения и прогноз
Чаще всего пациентов интересует, насколько опасна аортальная недостаточность 1 степени, что это такое и может ли болезнь прогрессировать. На самом деле первая степень клапанной недостаточности никак себя не проявляет, не влияет на самочувствие. Ее можно увидеть только во время ЭхоКГ. Если на этом этапе будут предприняты меры профилактики, то первая степень не прогрессирует, осложнений не вызывает.
Если же у больного имеется хроническое заболевание, например, ревматизм или тяжелая артериальная гипертензия, то есть риск, что постепенно возникнет недостаточность 2 степени. Она тоже не так опасна, но ее труднее контролировать с помощью медикаментов и требуется наблюдение за состоянием пациента каждые 6 месяцев, чтобы при необходимости подготовить больного к операции.
Прогноз аортальной недостаточности во многом зависит от ее причины и момента обнаружения порока. Если порок обнаружен на этапе формирования (первая степень), а причинная болезнь легко устраняется, то прогноз благоприятный. После развития сердечной недостаточности, если не выполнить операцию, он резко ухудшается.
Прогноз ухудшают следующие факторы:
- пожилой возраст;
- сердечные аритмии (особенно мерцательная);
- сердечная недостаточность, которая быстро прогрессирует;
- выраженное расширение левого желудочка.
Порок сердца с развитой сердечной недостаточностью является противопоказанием для службы в армии. При врожденном двустворчатом клапане, если у юноши нет жалоб, а недостаточность 1 степени, служба в армии допустима.
Инвалидность можно оформить, если аортальная недостаточность вызывает жалобы и нарушение функции сердца (сердечная недостаточность), то есть в тех случаях, когда ограничена физическая активность больного. Чтобы документировать это, может быть назначен нагрузочный стресс-тест (велоэргометрия, тредмил-тест).
Профилактика и образ жизни
Лечение начинают с соблюдения рекомендаций врача. Во-первых, нужно устранить все имеющиеся в организме очаги воспаления, потому что инфекция может вызвать прогрессирование порока. Чтобы предупредить инфицирование клапана, пациенту назначают антибиотики, особенно перед каким-либо вмешательством, например, перед удалением зуба, также их применяют для профилактики прогрессирования ревматизма.
Во-вторых, больной должен соблюдать правильный режим. Это касается еды и образа жизни. Диета необходима, чтобы предупредить развитие и прогрессирование атеросклероза. Нужно исключить жирные продукты, есть много рыбы, овощей, фруктов (такая диета называется средиземноморской). Человеку с аортальной недостаточностью не рекомендуется выполнять тяжелые физические нагрузки (спорт), это может стать причиной обмороков и повысить риск развития инфаркта миокарда.
