При таком заболевании, как миокардит, симптомы и лечение у взрослых и детей будут разнообразны. Проявления могут быть крайне неспецифичны или имитировать другие патологии. Диагностировать его тяжело даже при использовании современных методик, и даже вовремя начатое и всеобъемлющее лечение не гарантирует отсутствия последствий.
Миокардит сердца – что это? Патология крайне разнообразна по своей этиологии, может носить инфекционный, токсико-аллергический или аутоиммунный характер. Главное – в основе поражения сердечной мышцы всегда лежит воспалительный процесс, вызывающий ряд патологических изменений.
У миокардита код по МКБ-10 – I40.0-I40.8.
Причины и частота развития миокардита
Признаки перенесенного миокардита наблюдаются у 1-4% людей согласно данным патолого-анатомического исследования. При этом среди молодых людей, умерших от внезапной сердечной смерти, этот показатель составляет порядка 9-12%. В большинстве случаев неинфекционный и инфекционный миокардит развивается в возрасте от 30 до 40 лет. Среди предрасполагающих факторов выделяются:
- беременность;
- генетическая склонность;
- снижение иммунитета любого происхождения.
Среди факторов, вызывающих воспаление сердечной мышцы, выделяют: инфекционные агенты, аутоиммунные процессы, токсическое поражение, ишемическую болезнь сердца (инфаркты), воздействие ионизирующего излучения.
На сегодня ведущая роль в развитии воспаления миокарда присуждается вирусам (чаще всего выделяются парвовирус В16, вирус простого герпеса 6-го типа). У четверти пациентов обнаруживается сразу несколько инфекционных агентов. Помимо вирусов, вызывать заболевание могут бактерии, простейшие, гельминты. Миокардит часто развивается на фоне септических состояний, аутоиммунных патологий (ревматизм, красная волчанка, ревматоидный артрит и пр.). Далеко не последнюю роль играют токсико-аллергические реакции, особо часто развивающиеся при получении химиотерапевтического лечения.
В более старых источниках встречается разделение миокардитов на ревматические и неревматические. Подобное деление было обусловлено высокой частотой развития ревматизма. После начала широкого применения антибиотиков такая классификация потеряла актуальность.
В отечественных источниках выделяют врожденный миокардит. Он развивается в связи с воздействием на организм беременной женщины токсинов или инфекционных агентов, как правило, сразу нескольких.
Изменения в сердце во время миокардита
Вне зависимости от причины при миокардите последовательно протекает несколько процессов. Сначала кардиомиоцит подвергается воздействию поражающего фактора. После он повреждается и гибнет. Вне зависимости от этиологии на определенном этапе запускаются аутоиммунные процессы, которые еще больше усугубляют воспаление ткани и повреждение клеток. Воспаление вызывает локальное ухудшение кровоснабжения, что также пагубно сказывается на миокарде.
Патологический очаг не в состоянии участвовать в нормальном сокращении, что вызывает развитие сердечной недостаточности, и проводить возбуждение. Он может становиться источником патологической импульсации, тем самым вызывая нарушения ритма. Нередко наблюдаются экссудативные проявления в виде инфильтрации сердечной мышцы плазмой и элементами крови. При септических состояниях возможно развитие гнойного миокардита, иногда стрептококковой этиологии.
Впоследствии на месте очага воспаления формируется рубец, т. н. постмиокардитический кардиосклероз. Соединительная ткань не только не участвует в сокращении, но и приводит к формированию блокад проведения. Имеются данные, что хроническое и подострое течение миокардита приводит к истончению миокарда, увеличению объема камер сердца и развитию дилатационной кардиомиопатии.
Классификация миокардитов
Существует несколько классификаций миокардитов. Они учитывают причину развития патологического процесса, характер его течения и форму, распространенность, степень тяжести.
По этиологии миокардит бывает (в порядке частоты возникновения):
1. Инфекционный и инфекционно-токсический:
- Вирусный (герпетический, парвовирусный, вызванный группой энтеровирусов и пр.).
- Бактериальный:
- при непосредственном поражении бактериями (сепсисе);
- при поражении токсинами (например, дифтерии);
- в связи с перекрестными аутоиммунными реакциями (постстрептококковый ревматический миокардит).
- Грибковый.
- Вызванный внутриклеточными паразитами (риккетсии).
- Сифилитический (спирохетозный).
- Протозойный.
- Паразитарный.
2. Аллергический (он же иммунологический):
- На фоне приема отдельных лекарственных средств (антибиотики сульфаниламидного и цефалоспоринового ряда, дигоксин, добутамин, антидепрессанты и т. д.).
- При аутоиммунных заболеваниях (ревматизм, склеродермия, системная красная волчанка и пр.).
- После пересадки органов и тканей (например, сердца или костного мозга (реакция трансплантат против хозяина)).
3. Токсический:
- При наркомании.
- Уремические состояния (тяжелое нарушение функции почек).
- Тиреотоксикоз.
- Алкогольное повреждение.
- Прочие причины:
- Гигантоклеточный миокардит.
- Болезнь Кавасаки (поражение миокарда и коронарных артерий).
- Последствия лучевой терапии.
- Ишемическое поражение миокарда (асептическое воспаление).
- Идиопатический (неуточненный).
По характеру течения:
- Острый. При гистологическом исследовании определяются погибшие кардиомиоциты.
- Подострый. Миокард инфильтрируется мононуклеарами.
- Хронический. Одновременно протекают процессы образования соединительной ткани и инфильтрации.
По распространенности:
- диффузный (в процесс вовлекается весь миокард или большая его часть);
- очаговый (задействуется ограниченный участок сердечной мышцы).
По степени тяжести:
- Легкая. Размеры полостей сердца в пределах нормы, признаки сердечной недостаточности отсутствуют.
- Среднетяжелая. Размеры сердца увеличены, симптомы сердечной недостаточности развиваются при физической нагрузке.
- Тяжелая. Протекает с выраженным увеличением размеров сердца, симптоматикой сердечной недостаточности, нарушениями ритма и проводимости, потерей сознания на фоне периодов асистолии, кардиогенным шоком.
Симптомы миокардита
Симптоматика миокардита неспецифична, у ряда пациентов признаки вовсе отсутствуют. В большинстве случаев проявления развиваются через несколько дней или недель после перенесенной инфекции или воздействия другого поражающего фактора.
К самым распространенным симптомам миокардита относятся:
- Боль в области сердца. Наблюдается у 2/3 пациентов. Может быть в одной точке или распространяться, затрагивая почти всю грудную клетку. Носит пекущий, давящий, колющий характер. Не связана с физической нагрузкой и сохраняется длительный период.
- Одышка. Встречается у 1/2 пациентов. Особенно важно внезапное развитие одышки у молодых людей без предшествующих заболеваний сердца.
- Сердцебиение и тахикардия наблюдаются у каждого второго пациента с миокардитом.
- Аритмии и блокады встречаются у 4 из 10 больных.
- Симптоматика хронической сердечной недостаточности (отеки на ногах, боли в области печени и пр.) появляется при хроническом миокардите.
- Возможно наличие симптомов инфекционно-воспалительного процесса (повышенная температура тела, интоксикация).
Особенности течения у детей
Симптоматика этого заболевания у ребенка еще менее специфична, чем у взрослого, и часто приводит к ошибочным диагнозам. Миокардит в таком случае проявляется в виде симптомов бронхита, пневмонии, гастроэнтерита, слабости, капризничанья. У новорожденного выявить патологию можно только при развитии сердечной недостаточности, нарушений ритма, обмороков. Нередко первым и единственным симптомом выступает внезапная смерть. Собственно, она и является наиболее опасным осложнением миокардита как в детском, так и во взрослом возрасте.
Диагностика и характер лечения миокардита у детей, согласно современным клиническим рекомендациям, ничем не отличается от таковых у взрослых. Исключение составляет использование отдельных лекарственных средств, противопоказанных к применению детям.
Диагностика
Предположить диагноз можно уже на основании жалоб и данных, полученных при осмотре, аускультации, перкуссии и пальпации. Однако окончательная диагностика миокардита возможна только по данным радиоизотопного исследования с галлием-67 или эндомиокардиальной биопсии.
Для миокардита характерно наличие выраженной тахикардии без существенного повышения температуры. Частота сердечных сокращений не уменьшается в состоянии покоя или во сне. Однако нарушение проводимости будет приводить к развитию брадикардии.
При средней и тяжелой степени тяжести возможно увеличение границ сердца и смещение сердечного толчка. Аускультативно определяется приглушенность сердечных тонов, возможно определение ритма галопа при тахикардии, различных шумов.
Лабораторные методы
Вне зависимости от стадии и степени процесса лабораторные методы исследования не предоставляют специфических критериев, позволяющих поставить диагноз.
В общем анализе крови определяется умеренное повышение уровня лейкоцитов, палочкоядерных нейтрофилов, СОЭ. Сердечные маркеры (Тропонины T и I, КФК-МВ, миоглобин) повышаются только при тяжелом течении миокардита.
Более высокую диагностическую ценность имеет определение антител к распространенным кардиотропным вирусам, которых насчитывается более 10 видов. Значимым считается только увеличение количества антител в 4 и более раз. Однако на практике материально невыгодно проводить иммунологическое исследование, поскольку оно требует больших материальных затрат и не гарантирует выявление причины заболевания. При этом даже положительный результат не всегда скажется на характере лечения.
Инструментальная диагностика
Довольно информативной, с точки зрения оценки состояния миокарда, является электрокардиография. На ЭКГ определяются аритмии и нарушения проводимости, наличие очагов повреждения и гибели сердечной мышцы. Особую ценность представляет проведение суточного мониторирования ЭКГ.
При рентгене органов грудной клетки возможно выявление кардиомегалии в случае средней и тяжелой степени тяжести. Однако эти признаки характерны для целого ряда других заболеваний и недостаточно специфичны.
Больше информации предоставляет УЗИ сердца. ЭхоКГ позволяет объективизировать сердечную недостаточность, выявить расширение полостей, зоны пониженной сократимости миокарда. Иногда определяются вторичные изменения клапанного аппарата, пристеночные тромбы.
Сцинтиграфия с галлием-67 – один из наиболее информативных способов диагностики миокардита. Воспаленный миокард накапливает в себе галлий, что позволяет определить наличие патологического процесса. Возможно использование антител к миозину, меченных индием-111.
Самым ценным методом исследования, помогающим поставить окончательный диагноз, является эндомиокардиальная биопсия. Исследование сопряжено с определенными рисками. Даже если по данным биопсии ничего не было обнаружено, это не позволяет снять диагноз «миокардит».
Способы лечения миокардита
Все лечение миокардита направлено на подавление процессов воспаления и предотвращение развития осложнений. Терапия с целью устранения возбудителя проводится только при его выявлении (клиническом или лабораторном). При малейшем подозрении на миокардит обязательна госпитализация в круглосуточный стационар для предупреждения развития внезапной сердечной смерти и острой сердечной недостаточности.
Немедикаментозное воздействие
Обязательно ограничение физической активности. При тяжелом течении необходим строгий постельный режим. Проводится постоянная кислородотерапия, направленная на улучшение питания миокарда и предотвращение дальнейшей гибели кардиомиоцитов.
Диета включает в себя резкое ограничение потребления соли и жидкости. В остальном питание должно содержать достаточное количество углеводов, белков, витаминов.
Медикаментозная терапия
В случае выявления вирусного происхождения миокардита проводится соответствующая противовирусная терапия. Лечить пациента можно препаратами интерферона, иммуноглобулинами, рибавирином и пр.
Антибиотики используются в случаях септических состояний, гнойного, ревматического миокардита, выявлении других бактериальных агентов.
В основе лечения миокардита любой этиологии лежит подавление процессов воспаления. При легком течении применяются нестероидные противовоспалительные средства в полных дозах (нимесулид, ибупрофен и пр.). Следует учитывать, что они могут ухудшать кровоснабжение сердечной мышцы. Желательно использовать их в совокупности с лекарствами, усиливающими коронарный кровоток (антагонисты кальция, нитраты).
При средней и тяжелой степени применяются глюкокортикостероиды. Они не только подавляют воспаление, но и вызывают иммуносупрессию. Благодаря использованию стероидных гормонов удается уменьшить симптомы миокардита и улучшить прогноз на фоне лечения.
В случае гигантоклеточного миокардита и поражения миокарда на фоне системных аутоиммунных заболеваний используются иммуносупрессанты (циклоспорин, азатиоприн).
Для профилактики развития тромбоэмболических осложнений применяются антикоагулянты. Используется гепарин и различные его виды, варфарин.
Лечение проявлений сердечной недостаточности проводится согласно общепринятым тенденциям. Используются бета-адреноблокаторы (карведилол, бисопролол и пр.), ингибиторы АПФ (периндоприл, лизиноприл и т.д.), различные классы мочегонных средств (гидрохлортиазид, индапамид, спиронолактон, фуросемид и пр.).
В случае тяжелого течения заболевания показано использование дигоксина, допамина, нитратов (нитроглицерин, изосорбид динитрат и пр.), антагонистов кальция (амлодипин).
В случае нарушений ритма применяются соталол, бета-блокаторы, амиодарон, дигоксин и прочие противоаритмические средства.
Народные средства
Применять народные средства в качестве основного лечения при миокардите – глупо и смертельно опасно. Применение растительных компонентов оправдано исключительно во вспомогательных целях.
Малина, ромашка оказывают кратковременный противовоспалительный эффект. Цикорий, крапива, тысячелистник, одуванчик – мочегонный.
Ни в коем случае не пытайтесь лечить вирусную инфекцию чесноком. Это растение обладает кардиотоксическим эффектом и может только ухудшить состояние.
Хирургическое лечение
В случае развития острой сердечной недостаточности возможно применение внутриаортальной баллонной контрапульсации. В качестве временного средства может применяться искусственный левый желудочек. Тяжелое течение миокардита является показанием к проведению пересадки сердца.
При необходимости показано использование электрокардиовертера-дефибриллятора, искусственного водителя ритма, кардиостимулятора.
Осложнения после миокардита
Всех пациентов с миокардитом можно разделить на три равные по своему объему группы. Первые выздоравливают без существенных последствий для здоровья. У вторых сохраняются устойчивые признаки хронической сердечной недостаточности. Третья группа страдает от быстрого ухудшения состояния и формирования дилатационной кардиомиопатии.
К наиболее опасному осложнению миокардита относится внезапная сердечная смерть. Она может развиваться как на фоне имеющегося воспалительного процесса, так и после его окончания. Единственным способом ее профилактики является своевременное и полноценное лечение как самого миокардита, так и других его осложнений.
Перенесенный миокардит в некоторых случаях провоцирует образование тромботических масс в полостях сердца. Их наличие в значительной мере повышает риск инфарктов и инсультов.
После перенесенного воспаления сердечной мышцы всегда остается рубец. В зависимости от локализации и размеров, он может приводить к развитию хронической сердечной недостаточности, нарушения проводимости и ритма сердца.
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) приводит к ограничению физической активности, постепенному нарушению функционирования внутренних органов. ХСН становится причиной нарушения функции дыхательной системы, печени.
Нарушения проводимости являются неблагоприятным прогностическим признаком в отношении последующих кардиологических патологий. Они повышают риск летальных исходов в случае развития инфаркта и при сочетании с ХСН.
Аритмии, вызывающие нарушение гемодинамики, могут стать причиной потерь сознания, тромбоэмболических инсультов и инфарктов. Повышается риск аритмогенного кардиогенного шока и летального исхода.
Подострое и хроническое течение миокардита приводит к формированию дилатационной кардиомиопатии. Эта патология существенно ухудшает прогноз жизни, вызывает развитие ХСН, аритмий и формирование тромботических масс в полостях сердца.
Профилактика развития заболевания
Специфическая профилактика развития миокардита отсутствует. Чтобы уменьшить риск развития этой патологии, необходимо проходить вакцинацию согласно календарю прививок, избегать простудных заболеваний. Важно исключить употребление наркотических средств и алкоголя. При наличии аутоиммунных патологий следует постоянно принимать противовоспалительные и иммуносупрессивные препараты.
Имеющиеся заболевания почек и щитовидной железы также должны подвергаться постоянному лечению. Следует своевременно устранять очаги инфекции и не допускать формирование хронических инфекционно-воспалительных заболеваний.
Прогноз после миокардита
Дальнейший прогноз жизни после перенесенного миокардита сильно зависит от имеющихся осложнений. В случае если отсутствуют ХСН, нарушения ритма и проводимости и прочие возможные последствия заболевания, то прогноз относительно благоприятный. Постмиокардитический кардиосклероз существенно снижает шансы на благополучный исход при развитии инфаркта.
Отсутствие осложнений после заболевания не является противопоказанием для беременности женщины. Однако при выборе метода родоразрешения предпочтение стоит отдавать кесареву сечению.
Если ребенок или подросток переболел миокардитом, то он не будет годен к службе в армии. Также ему нельзя заниматься профессиональным спортом и любой работой, связанной с физической нагрузкой.
Прогноз значительно ухудшается в случае сохранения каких-либо осложнений. Наличие симптомов ХСН приводит к резкому ограничению жизнедеятельности. Ориентировочная продолжительность жизни без лечения может составлять от 3 до 10 лет, в зависимости от выраженности сердечной недостаточности.
Крайне неблагоприятный прогноз у пациентов со сформировавшейся дилатационной кардиомиопатией. Без постоянного лечения ежегодная летальность среди этой группы больных составляет от 5 до 45%. Проведение соответствующего лечения существенно увеличивает продолжительность жизни.
