Прямой массаж сердца — один из методов обеспечения кровотока в условиях остановки сердечной деятельности. Используется преимущественно в операционной, во время проведения кардиологических вмешательств. Как рутинный способ СЛР не применяется в силу технической сложности реализации. Прямой и непрямой массаж сердца друг от друга отличаются наличием непосредственного доступа к сердечной мышце через торакальный разрез. Опосредованная процедура проводится без вскрытия грудной клетки, путем методичного надавливания на нее.
Показания для прямого массажа сердца
Основное показание для открытого коронарного массажа — асистолия или фибрилляция желудочков во время операций на сердце. При этом попытки непрямой стимуляции нецелесообразны в связи с наличием полноценного доступа к органу. Кроме того, ПМС может использоваться при остановке кровообращения, возникающей на фоне следующих патологических состояний:
- множественные переломы ребер, позвоночника или грудины, при попытках закрытой стимуляции создающие риск повреждения легких, перикарда;
- тампонада сердца;
- напряженный пневмоторакс;
- тромбоэмболия крупных ветвей легочной артерии;
- смерть на фоне глубокой гипотермии;
- неэффективность закрытого воздействия.
Последний пункт списка считается спорным. Дело в том, что открытый массаж сердца наиболее эффективен в первые минуты после его остановки. К моменту, когда реаниматор делает выводы о недостаточной действенности НМС, нужное время бывает упущено. Опыты на животных показывают, что количество случаев успешной реанимации при прямом и закрытом воздействии на сердце уже через 15-20 минут после развития клинической смерти уравнивается.
Противопоказания
С учетом того, что ПМС является реанимационным мероприятием, противопоказания к его использованию ограничены техническими возможностями и навыками реаниматора. Не рекомендуется предпринимать попытки манипуляции вне операционной. Кроме того, права на проведение подобных процедур не имеют сотрудники скорой медицинской помощи и работники непрофильных отделений стационара.
Обратите внимание: Неправильное выполнение ПМС снижает шансы на успех до уровня гораздо меньшего, чем существует при классической закрытой стимуляции. Кроме того, реаниматор рискует попасть под уголовное преследование.
Вскрытие грудной клетки противопоказано, если с момента последней электрической активности сердца прошло более 30 минут, у пострадавшего присутствуют свидетельства биологической смерти, подтвержден факт наличия у него онкологического заболевания в терминальной стадии. Выполнение ОМС не проводится, если у человека есть повреждения, однозначно несовместимые с жизнью (размозжение головы, травматическая ампутация нижней половины туловища).
Техника выполнения
Доступ для открытого массажа сердца производится в IV или V межреберном промежутке. Разрез начинается на 1,5-2 сантиметра слева от боковой поверхности грудины и продолжается до средне-подмышечной линии. Перфорация мышечного слоя и плевры должна осуществляться тупым методом. Это позволяет снизить травматичность вмешательства.
Далее в рану вводят расширитель, что дает возможность проникнуть ладонью в грудную полость. Перикардиотомия показана при наличии тампонады. В остальных случаях жидкость, находящаяся в сердечной сумке, играет роль дополнительного защитного фактора, страхует сердце от механических повреждений.
Орган массируют, взяв его в ладонь так, чтобы первый палец был расположен над правым желудочком, другие — над левым. Большой палец ладони противопоставляется остальным. Касаться сердца необходимо ладонной поверхностью, не допуская надавливаний на него кончиками пальцев.
Подобная ошибка нередко становится причиной перфорации камер. У детей младшего возраста процедуру удобно производить, прижимая сердце к грудине с внутренней ее стороны.
По современным представлениям частота сжатий должны быть такой же, как и при НМС — 110-120 компрессий за минуту. Это позволяет обеспечить кровоток в головном мозге на уровне 90% от нормы. При непрямом массаже данный показатель не превышает 50%.
После успешного окончания массажа перикард ушивают. Правильно это делать редким узловым швом. Плевральная полость дренируется, рану скрепляют рассасывающейся нитью. Требуется обзорная рентгенография области вмешательства, динамический контроль состояния пациента, искусственная респираторная поддержка. Следует учитывать возможность отсроченных осложнений операции.
Фармакологическая поддержка
В момент, когда грудная клетка вскрыта, показано внутрисердечное вливание «Адреналина». Обязательной считается постановка центрального венозного или внутриартериального катетера, с помощью которого производится инфузия натрия бикарбоната с целью коррекции метаболического ацидоза.
Используются такие препараты, как «Атропин», «Кальция хлорид». Для поддержания гемодинамики после успешных реанимационных мероприятий необходимо применять титрованное введение «Дофамина».
Осложнения прямого массажа
При реализации прямого массажа сердца важна правильная техника выполнения. Ее нарушение приводит к развитию тяжелых осложнений. К их числу относятся:
- Повреждение перикардиально-диафрагмальной артерии. Сопровождается обильным кровотечением, нарушением кровоснабжения диафрагмы и околосердечных структур.
- Травма левого диафрагмального нерва. Происходит при неосторожном вскрытии грудной клетки. Приводит к параличу соответствующего участка диафрагмы.
- Непосредственное повреждение сердца. Бывает спровоцировано чрезмерным сдавлением или неправильным расположением ладони реаниматора. Может быть сквозным (перфорация) или поверхностным. Нередко приводит к значительному снижению сократительной способности органа.
В дальнейшем ПМС может сопровождаться инфицированием раны, возникновением пароксизмальной тахикардии или мерцательной аритмии, несостоятельностью швов и т.д. Эти осложнения при грамотной терапии не летальны, что делает риск их развития обоснованным.
Оценка эффективности процедуры
Основным критерием эффективности проводимых мероприятий является восстановление самостоятельной работы сердца и, соответственно, кровообращения (САД>60 мм рт. ст., нормализация цвета кожи). Так как в момент оказания первой помощи при асистолии больной обычно находится под глубоким наркозом (ПМС используется во время кардиологических операций), ожидать самостоятельного дыхания и сужения зрачков не следует. Контроль осуществляется визуально и с помощью анестезиологического монитора.
Обратите внимание: Выведение пациента из-под наркоза в момент реанимационных мероприятий нецелесообразно. Это не повышает вероятность положительного исхода, но при его наступлении создает риск раннего пробуждения.
Неэффективным считается открытый массаж, в ходе которого коронарная активность не восстанавливается, появляются неопровержимые признаки биологической смерти. Выводы можно делать не ранее, чем через 30-40 минут после начала спасательных мероприятий. При этом учитывается только полная остановка сердца. Наличие фибрилляции — показание для продолжения СЛР и проведения электрической дефибрилляции разрядом в 50 Дж.
Работа на открытой грудной клетке — крайне сложная технически и ответственная манипуляция. Необходимыми познаниями о том, как делать прямой массаж сердца правильно, обладают только торакальные и кардиохирурги.
Попытки произвести его, предпринимаемые врачами другой специализации, практически никогда не заканчиваются успешно. Поэтому не следует пытаться напрямую стимулировать сердце при его остановке. Закрытый способ массажа лишь незначительно отличается по эффективности от прямого инвазивного метода реанимации.
