Констриктивный перикардит (код МКБ-10: I31.1) – это воспаление двухслойной околосердечной сумки (перикарда), для которого характерно одновременно утолщение и сращение обоих листков этой сердечной оболочки. В результате полость между листками постепенно зарастает – сердце сдавливается, а его способность наполняться кровью нарушается. По этой причине такой перикардит называют сдавливающим.
Констриктивный перикардит в 5 раз чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Болеют в основном люди в возрасте от 20 до 50 лет.
Причины констриктивного перикардита
Перикардит почти всегда возникает на фоне какой-либо другой болезни, являясь одним из ее симптомов. Обычно листки перикарда воспаляются при попадании в его полость инфекции или при повреждении околосердечной сумки другими веществами.
Причинами констриктивного перикардита могут быть:
- туберкулез;
- гнойная (бактериальная) и грибковая инфекция в организме;
- вирусное заболевание;
- ревматизм и другие аутоиммунные болезни (ревматоидный артрит, волчанка);
- травма грудной клетки;
- операция на сердце (например, установка кардиостимулятора);
- инфаркт миокарда;
- радиация;
- опухоль;
- почечная недостаточность;
- подагра (накопление мочевой кислоты в организме, в том числе и в полости перикарда);
- гипотиреоз (дефицит гормонов щитовидной железы, вызывающий выделение холестерина и белков в оболочке сердца);
- саркоидоз, амилоидоз (болезни накопления патологических белков, разрушающих ткани организма);
- лекарственные препараты («Прокаинамид», «Метилсергид», «Практалол», «Гидралазин»).
Важно: В более чем 50% случаев констриктивный перикардит развивается из-за туберкулеза. Ревматизм вызывает поражение листков сердечной сумки в 15-20%. После травм перикардит диагностируется у 10% больных, и еще столько же пациентов переносят гнойный перикардит, вызванный стрептококком.
Патогенез
Патогенез или механизм развития патологии при перикардите связан с повреждением перикардиальных листков, воспалением и образованием выпота (жидкости) в полости перикарда. Сам констриктивный перикардит является неблагоприятным исходом любого воспаления околосердечной сумки.
Повреждающий фактор может попасть в полость перикарда следующими путями:
- с кровью;
- с лимфой;
- через зараженные инструменты хирурга;
- из сердечной мышцы (при ее воспалении или повреждении);
- из соседних органов (гнойный очаг в легких).
Выпот может быть гнойный, слизистый, фибринозный. Особенно часто сращение между листками происходит, если выпот содержит много фибрина. Это белок, который имеет свойства склеивать вещества (благодаря ему происходит образование сгустка крови в поврежденной части сосуда при кровотечении).
Если на листках перикарда выделяется фибрин, то происходит слипание внутреннего и наружного слоя сумки, образуются спайки. Это еще не констриктивный перикардит, но его начало. Если спаек много, то постепенно вся околосердечная сумка превращается в плотный рубец, который начинает сдавливать сердце снаружи.
Констриктивный перикардит нарушает возможность сердца заполняться кровью между сокращениями (эта фаза называется «диастола»). Это становится причиной изменения движения тока крови к сердцу и от сердца. Кровь из вен продолжает поступать в камеры, но встречает сопротивление – высокое давление, которое оказывает утолщенная, негибкая, почти каменистой плотности околосердечная сумка на сердечную мышцу.
Такая ситуация называется застоем крови. В результате кровенаполнение сердца и расширение его полостей будет продолжаться до тех пор, пока мышца сердца может увеличиваться в размерах. Но, встретив преграду в виде уплотнения перикарда, процесс расслабления резко прервется. Чем толще перикард, тем меньше времени занимает процесс наполнения сердца кровью.
Формы констриктивного перикардита
Констриктивный перикардит в большинстве случаев имеет хроническое течение. Форму этого недуга определяют по основному патологическому процессу в организме или по изменению структуры околосердечной сумки. Если причину удается выяснить, то перикардит обозначается как инфекционный, опухолевый, посттравматический, радиационный и так далее.
Однако в некоторых случаях констриктивный перикардит развивается по неизвестной причине. Врачи называют такую форму идиопатической. В настоящее время считается, что она возникает из-за вирусной инфекции, которую не удалось выявить, но организм на нее реагирует воспалительной реакцией.
Выделяют также следующие формы констриктивного перикардита:
- локальный – сдавление определенных камер сердца или крупных сосудов, например, левого или правого желудочка;
- констриктивно-экссудативный – сдавление сердца, которое вызвано не только спайками, но и большим количеством жидкости внутри полости перикарда;
- латентный – симптомы выражены слабо, некоторые признаки отсутствуют, поэтому болезнь обнаруживается при случайном обследовании;
- транзиторный – преходящее сдавление сердца, которое возникает при остром перикардите с выделением выпота;
- врожденный – являются частью наследственной болезни, для которой характерны непропорциональная карликовость, поражение мышц, мозга и глаз;
- «панцирное сердце» – любой хронический воспалительно-рубцовый процесс может привести к отложению солей кальция, то есть обызвествлению перикарда, при этом симптомы могут отсутствовать, а перикардит выявляться только с помощью инструментальных методов исследования.
Важно: «Панцирное сердце» или хронический констриктивный перикардит с обызвествлением перикарда очень часто возникает при туберкулезе.
Какие симптомы вызывает сдавливающий перикардит
Симптомы констриктивного перикардита обусловлены застоем крови или «очередью» порций крови, поступающей к сердцу по венам. Застой крови вызывает два последствия: сердце работает слабее (синдром «малого тихого сердца»), а кровь накапливается в органах и тканях организма, вызывая их отечность. В результате организму приходится ограничиваться меньшим объемом крови.
Жалобы могут появляться с разной скоростью, в зависимости от выраженности и агрессивности основного заболевания. У некоторых больных симптомы формируются за 1 месяц, у других – в течение нескольких лет.
Констриктивный перикардит можно узнать по следующим симптомам:
- тахикардия (учащенный ритм сердца);
- слабость;
- быстрая утомляемость;
- одышка;
- увеличение размеров живота (накопление отечной жидкости в брюшной полости);
- чувство тяжести в правом подреберье (застойное увеличение печени);
- отеки на ногах;
- отсутствие аппетита;
- похудение;
- синеватый оттенок кожных покровов;
- набухшие вены шеи;
- видимая пульсация шейных вен;
- отечность тканей шеи и лица;
- уменьшение количества выделяемой за сутки мочи.
Все симптомы на начальных стадиях возникают только во время физической нагрузки, когда сердце должно качать больше крови, но из-за спаек не может расшириться больше определенной степени. Затем постепенно жалобы начинают беспокоить и в покое, усиливаясь при нагрузке.
Осложнения
Осложнения констриктивного перикардита могут быть сердечными и внесердечными. Среди первых выделяют аритмии и блокады сердца, которые возникают, если патологический процесс с перикардиальных листков переходит на мышцу сердца или при расширении предсердий (верхние камеры, куда поступает венозная кровь). Предсердия, в отличие от желудочков, сохраняют способность расширяться, потому что прикрыты перикардом лишь частично.
Внесердечные осложнения констриктивного перикардита связаны с нарушением гемодинамики, то есть резким замедлением движения крови по венам и артериям. В результате возникает застойное увеличение печени и отечный синдром.
Диагностика
Диагностика констриктивного перикардита начинается с осмотра и обследования брюшной полости, сердца и легких. Врач может увидеть многие симптомы перикардита (измененный цвет лица, набухшие вены шеи, увеличенный живот, отеки на лице и ногах).
Обследование в кабинете у врача включает:
- выслушивание легких и сердца;
- прощупывание печени;
- измерение артериального давления и пульса.
При выслушивании сердца выявляются:
- глухие тоны;
- учащенный ритм;
- нерегулярные сердечные сокращения.
При констриктивном перикардите обследование также выявляет:
- отсутствие верхушечного толчка — не удается прощупать пульсацию в области верхушки сердца в момент его удара о грудную клетку;
- парадоксальный пульс – на вдохе наполнение кровью артерии в области запястья резко уменьшается;
- низкое артериальное давление – из-за слабого наполнения сердца.
ЭКГ
Электрокардиограмма при констриктивном перикардите выявляет признаки, которые характерны для нарушения процесса расслабления сердечной мышцы. Это называется диастолической дисфункцией.
На ЭКГ при констриктивном перикардите можно заметить:
- низкий вольтаж зубцов – резкое уменьшение амплитуды всех колебаний графика ЭКГ;
- отрицательные зубцы T – регистрация последнего колебания в каждом ЭКГ-комплексе ниже линии графика (в норме этот зубец положительный, то есть регистрируется выше линии);
- нарушение сердечного ритма – чаще всего проявляется мерцательная аритмия (хаотичное раздражение сердца импульсами из разных отделов предсердий);
- блокады – замедление процесса распространения электрического импульса.
Эхокардиография
ЭхоКГ выявляет слоистую массу, которая склеивает листки друг с другом. В норме наружный и внутренний слои околосердечной сумки скользят во время работы сердца в разных направлениях. При констриктивном перикардите оба листка совершают параллельное движение.
Важно: Характерным признаком констриктивного перикардита на УЗИ сердца является значительное утолщение листков перикарда и видимое сращение между ними.
Другими эхокардиографическими признаками констриктивного перикардита являются:
- резкое прекращение заполнения кровью сердца – она поступает в течение короткого времени, после чего даже при открытых клапанах камера сердца не может принять больший объем;
- нормальные размеры желудочков – в отличие от сердечной недостаточности при сдавлении сердца камеры, которые выталкивают кровь из него в крупные сосуды (желудочки), не увеличены, отмечается скорее уменьшение их размеров;
- увеличение предсердий – это верхние полости сердца, которые принимают кровь из вен, они частично сохраняют способность расширяться, потому что листки перикарда их окутывают не полностью;
- изменение нижней полой вены – из-за застоя крови она (несет кровь к правым отделам сердца) расширена и не реагирует на дыхание (в норме на вдохе ее просвет уменьшается на 50%).
Рентген грудной клетки
Рентген грудной клетки позволяет исключить тяжелое состояние сердечно-легочной недостаточности, а также выявляет признаки констриктивного перикардита на поздних стадиях.
При рентгенологическом исследовании обнаруживаются следующие симптомы «панцирного сердца»:
- неровные, зубчатые контуры сердца из-за наличия спаек и сращений перикарда;
- нормальные размеры желудочков и расширенные предсердия;
- отсутствие характерной для нормального сердца «талии» (изгиб контура);
- обызвествление перикарда (зернистые тени);
- уменьшение пульсации контуров сердца.
Другие инструментальные исследования
Для уточнения диагноза может понадобиться компьютерная томография, МРТ, зондирование сердца.
Анализы
Анализ крови и мочи позволяют установить причину констриктивного перикардита, то есть основное заболевание, которое привело к поражению околосердечной сумки. Общий анализ крови выявляет признаки воспалительной реакции (увеличение скорости оседания эритроцитов), иногда анемию (дефицит эритроцитов и гемоглобина).
Биохимический анализ крови при констриктивном перикардите может выдать следующие изменения:
- низкий уровень альбуминов;
- высокий уровень гамма-глобулинов и билирубина (при увеличении печени);
- повышение печеночных ферментов (АЛТ, АСТ);
- воспалительный синдром (увеличение уровня фибрина, серомукоида, сиаловых кислот);
- высокий уровень мочевины, креатинина (при почечной недостаточности).
Также исследованию подлежит жидкость, взятая из полости перикарда, если на момент обследования она имеется. В ней можно выявить возбудителя инфекции, опухолевые клетки, патологические белки и вещества, которые образуются при конкретных болезнях.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз – это исключение других причин, которые могли вызвать симптомы, возникающие при констриктивном перикардите. Проще говоря, это отсеивание патологий, которые проявляются так же, как констриктивный перикардит.
Для правильного диагноза констриктивного перикардита нужно исключить следующие патологии:
- экссудативный перикардит;
- рестриктивная кардиомиопатия;
- цирроз печени;
- синдром Бадда-Киари.
Лечение
Лечение констриктивного перикардита включает терапию основного заболевания, устранение сдавления сердца и восстановление нормального кровообращения.
Для лечения основного заболевания могут применяться следующие препараты:
- антибиотики (цефалоспорины, пенициллины);
- противогрибковые средства («Амфотерицин», «Амикацин»);
- противотуберкулезные средства («Изониазид», «Рифампицин», «Стрептомицин», «Фтивазид»);
- нестероидные противовоспалительные препараты («Индометацин», «Диклофенак»);
- глюкокортикостероиды («Преднизолон»).
Чтобы уменьшить выраженность симптомов, следует придерживаться следующих рекомендаций:
- ограничить количество поваренной соли;
- пить менее 1,5 литра жидкости в сутки (если есть отеки);
- принимать мочегонные средства;
- соблюдать постельный режим на период лечения.
Важно: Единственным адекватным и эффективным лечением констриктивного перикардита остается операция – субтотальная перикардэктомия или почти полное удаление околосердечной сумки. Освобождение от сдавливающего панциря позволяет сердечной мышце между двумя сокращениями расслабляться и расширяться в полном объеме.
Прогноз
При своевременно выполненной операции в 90% случаев состояние больного улучшается через 3-4 месяца. После хирургического вмешательства больные обязательно должны продолжить прием медикаментов (особенно при туберкулезном перикардите), если основное заболевание имеет хроническое течение. При острой инфекции препараты обычно принимают до полного удаления возбудителя из организма.
Если операция не проводится, то прогноз при констриктивном перикардите неблагоприятный.
Профилактика
Профилактикой развития констриктивного перикардита можно считать лечение основного заболевания, которое приводит к образованию выпота в полости перикарда. Если на этом этапе предпринять необходимые лечебные меры, то образования спаек и заращения полости околосердечной сумки можно будет избежать.
